我院醫(yī)聯(lián)體管理模式的實踐現(xiàn)狀

張秀英 齊萍萍 顏東 王正坤 劉逢雨 黃笑飛

[摘要] 通過分析我院早期醫(yī)聯(lián)體模式的雛形、目前醫(yī)聯(lián)體的組織架構(gòu)及緊密型醫(yī)聯(lián)體的“三三三一”管理模式，以及已經(jīng)獲得的初步成效，為推進(jìn)其他地區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)及組織管理提供參考。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)聯(lián)體；緊密型醫(yī)聯(lián)體；管理模式；醫(yī)院管理

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2018）27-0153-03

[Abstract] The rudiment and structure was analyzed in this paper. Through the “331” management model， We have achieved preliminary. This management model may provide a reference to promote the construction and organizational management of medical association in other regions.

[Key words] Medical union； Close medical alliance； Management model； Hospital management

隨著社會老齡化速度的加快和人均壽命的不斷提高，人們對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量要求和連續(xù)性需求也在不斷提高[1]。而我國80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在大醫(yī)院，僅有20%的衛(wèi)生資源集中在基層醫(yī)院[2]，為解決這一不合理的現(xiàn)象，相關(guān)部門出臺了一系列政策，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立各種形式的醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱醫(yī)聯(lián)體）。醫(yī)聯(lián)體是指醫(yī)院之間打破行政性組織架構(gòu)的約束，開展醫(yī)院之間廣泛且密切的聯(lián)合和醫(yī)療協(xié)作，形成以一家三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式[3-4]。本文通過對我院醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)容和形式進(jìn)行分析及探索，為推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)及組織管理提供參考。

1 醫(yī)聯(lián)體模式的雛形：首鋼模式

50年前，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（地段和廠礦保健站）、首鋼醫(yī)院及專家防治組，采用專家?guī)头觥⒒鶎庸芾怼⒙毠ぷ苑赖墓芾砟Ｊ剑谑卒摴咎剿鞒隽私】敌獭⑾到y(tǒng)監(jiān)測、分級管理、行為干預(yù)等一套系統(tǒng)科學(xué)、切實可行的慢性病綜合防控體系，即首鋼模式。在這種模式的監(jiān)測及干預(yù)下首鋼職工心血管發(fā)病率未隨生活水平的提高而上升，反而略有下降。高血壓發(fā)病發(fā)病率由1.2%下降到0.65%，腦卒中發(fā)病率和死亡率分別下降54.7%和74.3%，其他多種危險因素水平亦呈下降趨勢或保持不變。

2 目前的醫(yī)聯(lián)體管理模式

2.1 組織架構(gòu)及管理體系

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院（簡稱首鋼醫(yī)院）以簽訂合作協(xié)議的方式與13家單位形成醫(yī)聯(lián)體，并成立理事會。首鋼醫(yī)院負(fù)責(zé)人擔(dān)任理事長，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院、首鋼礦山醫(yī)院泰康醫(yī)院、北京康佳中醫(yī)藥研究院長庚醫(yī)院、蘋果園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、古城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、老山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、金頂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南宮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、西黃村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、海特花園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、趙山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、楊莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的單位主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任理事。該醫(yī)聯(lián)體成立醫(yī)聯(lián)體辦公室，設(shè)置在首鋼醫(yī)院。醫(yī)聯(lián)體辦公室負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體成員單位間的協(xié)調(diào)、組織、管理等具體工作，銜接各成員單位的醫(yī)務(wù)處或?qū)跇I(yè)務(wù)的科室，起到中轉(zhuǎn)樞紐的作用。理事會和醫(yī)聯(lián)體辦公室的成立，從管理體系上保證了醫(yī)聯(lián)體高效運行。

首鋼醫(yī)院與蘋果園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、古城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、老山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、金頂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成的是緊密型醫(yī)聯(lián)體，這4個社區(qū)的人事、資金、資產(chǎn)等方面歸首鋼醫(yī)院統(tǒng)一管理。首鋼醫(yī)院與其他9個單位形成的是松散型醫(yī)聯(lián)體。

2.2 緊密型醫(yī)聯(lián)體的“三三三一”管理模式

目前首鋼醫(yī)院與蘋果園、金頂街、古城、老山形成了“三三三一”的管理模式，即專家、學(xué)科、管理的三個資源下沉，專科醫(yī)師、全科醫(yī)師、健康管理師三師共筑健康，績效管理、人才培養(yǎng)、充實設(shè)備、改善環(huán)境及信息一體化橋梁。

首鋼醫(yī)院安排心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、老年醫(yī)學(xué)專業(yè)8位副主任醫(yī)師及以上職稱專家在金頂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出惠民門診，為社區(qū)患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，使社區(qū)居民在基層就可以看到專家，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的專家下沉。通過改造中醫(yī)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科和社區(qū)中醫(yī)科的硬件設(shè)施和服務(wù)環(huán)境，建成金頂街、古城、老山三個“社區(qū)中醫(yī)家園”，為社區(qū)居民提供集診療、康復(fù)、養(yǎng)生、文化于一體的一站式、綜合性中醫(yī)藥服務(wù)，從而實現(xiàn)中醫(yī)、康復(fù)兩個學(xué)科下沉至社區(qū)。通過醫(yī)院的制度保障將管理方式下沉至社區(qū)。

明確專科醫(yī)師、全科醫(yī)師、健康管理師的任務(wù)與職責(zé)。專科醫(yī)師負(fù)責(zé)明確診斷、制定個體化治療方案，同時肩負(fù)著對全科醫(yī)師和健康管理師的指導(dǎo)和培訓(xùn)的職責(zé)。全科醫(yī)師負(fù)責(zé)落實專科治療方案，及時掌握和處理病情，并與專家溝通。此外，全科醫(yī)師還需承擔(dān)預(yù)約專家門診及指導(dǎo)健康管理師的工作。健康管理師不僅負(fù)責(zé)協(xié)助全科醫(yī)師聯(lián)系病友及日常隨訪，還對患者進(jìn)行個體化的健康教育及生活方式的干預(yù)。

對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位進(jìn)行制約和激勵，可激發(fā)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位參與分工與協(xié)作的積極性。在醫(yī)院績效考核的文件中明確表示，對下社區(qū)的專科醫(yī)師及其所在科室均給予相應(yīng)的補(bǔ)貼，而未按照約定時間出診的將給予考核。人才培養(yǎng)是緊密型醫(yī)聯(lián)體的重要內(nèi)容，首鋼醫(yī)院通過派出專家以講座、宣教、會診、手術(shù)、疑難病例討論等多種形式，開展對醫(yī)聯(lián)體單位的人才培養(yǎng)和技術(shù)幫扶；同時優(yōu)先接受醫(yī)聯(lián)體單位成員醫(yī)師到首鋼醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，并免收進(jìn)修費。環(huán)境的改善、檢查設(shè)備的更新以及檢查水平的提高，有利于增加社區(qū)對患者的吸引力。

搭建統(tǒng)一的信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)療資源、設(shè)備、技術(shù)的共享，對預(yù)防保健、醫(yī)療診治、康復(fù)護(hù)理多方信息、多個環(huán)節(jié)進(jìn)行整合，是醫(yī)聯(lián)體為患者提供綜合連續(xù)性服務(wù)的必要條件。2017年11月，我院搭建了與古城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的遠(yuǎn)程心電會診平臺，目前完成會診307例。

2.3 緊密型醫(yī)聯(lián)體的初步成效

社區(qū)的服務(wù)水平、服務(wù)能力、服務(wù)效率，這三個能力得到明顯提升。2017年以來，首鋼醫(yī)院專家下社區(qū)出診544人次，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)會診18人次，社區(qū)服務(wù)水平提升，社區(qū)居民在家門口就可以看上專家門診。社區(qū)接診量明顯增加，由2015年的551 423人次，增加至2017年的690 678人次，上升了25.2%。

患者、基層醫(yī)生、專家，這三方的滿意度增加。深化家庭醫(yī)生式服務(wù)工作，家庭醫(yī)生與社區(qū)患者簽約，社區(qū)百姓真正得到實惠，基層患者滿意度由2015年的88.61%，上升至2017年的96.35%。通過培訓(xùn)，基層醫(yī)生技術(shù)水平提高，獲得老百姓認(rèn)可，增加職業(yè)自豪感；三級醫(yī)院專家發(fā)揮專業(yè)特長，實現(xiàn)自我價值。醫(yī)生的滿意度由2015年的78.56%，增加至2017年的86.98%。

3 討論

有研究表明[5-6]，在各種醫(yī)聯(lián)體模式中，緊密型醫(yī)聯(lián)體是醫(yī)院獲得綜合效益最好、最有利于資源統(tǒng)一管理和利用的模式。我院在與蘋果園、古城、老山、金頂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，采取措施促進(jìn)資源的優(yōu)化配置，建立和完善成員單位的分工協(xié)作，達(dá)到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部服務(wù)能力的綜合平衡，實現(xiàn)各成員單位的高效協(xié)調(diào)和配合，從而實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源下沉和雙向轉(zhuǎn)診的目標(biāo)。

藥品政策總體滿意度對門診患者選擇社區(qū)就診有著促進(jìn)作用[7]。北京市三級醫(yī)院和社區(qū)機(jī)構(gòu)的用藥種類和品規(guī)存在較大差別，三級醫(yī)院的藥品是根據(jù)國家基本藥物目錄進(jìn)行采購的，社區(qū)是在國家基本藥物目錄的基礎(chǔ)上，結(jié)合原有社區(qū)用藥目錄及“非零差”目錄進(jìn)行采購。有數(shù)據(jù)顯示，北京市三級醫(yī)院國家基本藥物僅占30%左右，而社區(qū)機(jī)構(gòu)基藥比基本保持在60%左右[8]，三級醫(yī)院與社區(qū)機(jī)構(gòu)間藥品的差異，迫使患者頻繁更換藥品，增加了轉(zhuǎn)診的難度。因此，在我國現(xiàn)行的藥品政策的前提下，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)間藥品脫節(jié)的問題，采取相互協(xié)商、統(tǒng)一用藥的方式，有利于在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診。

為促進(jìn)三級醫(yī)院的專家到社區(qū)，需要有激勵機(jī)制，通過推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬體系的改革，加大績效工資的激勵程度，從最切合其利益的方面著手，提高醫(yī)務(wù)人員積極性，讓優(yōu)質(zhì)資源真正下沉到社區(qū)。在進(jìn)行物質(zhì)激勵的同時，應(yīng)同時重視精神激勵[9]，充分利用醫(yī)聯(lián)體這一平臺，為醫(yī)務(wù)人員提供職業(yè)發(fā)展機(jī)會、培訓(xùn)機(jī)會及良好的工作環(huán)境等。

醫(yī)保支付方式是影響醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的重要因素。目前，我國的醫(yī)保支付方式缺少對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的大醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者的激勵機(jī)制，對基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也不能完全適用。改革醫(yī)保支付方式，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)制定不同層級醫(yī)院采用按病種付費為主的醫(yī)保支付方式，同時將疾病的難易程度和病種結(jié)構(gòu)納入評價范疇，這種醫(yī)保支付方式不僅能規(guī)范各層級醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例，促使大醫(yī)院更愿意下轉(zhuǎn)患者，也能激勵患者更積極主動的接受轉(zhuǎn)診，或者就近選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診。下轉(zhuǎn)指標(biāo)既可作為醫(yī)院績效考核中的評價因素，也可作為醫(yī)保支付和財政補(bǔ)償?shù)闹匾獏⒖家罁?jù)，此外，醫(yī)療保險的衛(wèi)生行政部門也應(yīng)給予緊密型醫(yī)聯(lián)體政策傾斜，不斷完善醫(yī)療保險制度政策，避免機(jī)構(gòu)間支付手段的互相矛盾[10]。

居家護(hù)理是住院患者的延伸服務(wù)形式，在許多發(fā)達(dá)國家，已成為基本的衛(wèi)生政策，并取得良好的成本效益[11]。《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015 年）》提出要建立和完善“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托”的長期居家護(hù)理服務(wù)體系。《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立護(hù)理聯(lián)合團(tuán)隊，幫扶和帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)能力，同時鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展家庭病床和居家護(hù)理，并強(qiáng)調(diào)將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，是大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展內(nèi)容之一。因此，探索和建立居家護(hù)理模式是加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、落實分級診療的重要形式和內(nèi)容。我國內(nèi)地老年患者延續(xù)性居家護(hù)理尚處于初級發(fā)展階段，長期護(hù)理保險制度尚未建立，各項規(guī)范和統(tǒng)一的規(guī)章制度尚不完善，不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供居家護(hù)理服務(wù)時，服務(wù)模式、服務(wù)內(nèi)容、操作規(guī)范、質(zhì)量與安全等各方面均存在差異，在持證上崗制度、入戶安全制度、交接班制度、消毒制度、護(hù)理文書書寫制度、考核評價制度等規(guī)章制度缺乏規(guī)范、統(tǒng)一[12]。目前，政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對居家護(hù)理越來越重視，居民對居家護(hù)理的需求也不斷增加。因此，在分級診療的總體趨勢下，綜合發(fā)揮三級醫(yī)院技術(shù)資源優(yōu)勢，形成規(guī)范、統(tǒng)一的規(guī)章制度，有利于居家護(hù)理服務(wù)的進(jìn)一步精細(xì)化、合理化發(fā)展。此外，服務(wù)項目定價及醫(yī)保支付仍是居家護(hù)理可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，沒有相關(guān)的服務(wù)項目定價或者定價不合理，是居家護(hù)理服務(wù)在很多地區(qū)難以落地的關(guān)鍵。三級醫(yī)院護(hù)理人員的緊缺狀態(tài)使其無暇顧及居家護(hù)理需求，開展的積極性也不高。現(xiàn)在，我國居家護(hù)理費用還沒有納入醫(yī)保支付，沒有建立起完善的長期護(hù)理保險制度，開展居家護(hù)理對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都存在一定的經(jīng)濟(jì)壓力和負(fù)擔(dān)。美國、德國和日本等發(fā)達(dá)國家已經(jīng)形成較為完善的護(hù)理保險制度，值得我們借鑒學(xué)習(xí)。目前我國老年護(hù)理人才遠(yuǎn)不能滿足市場的需求，政府應(yīng)支持和鼓勵相關(guān)人才的培養(yǎng)，并加強(qiáng)人才管理，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。制訂嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)具有扎實的醫(yī)學(xué)、護(hù)理知識和豐富的臨床經(jīng)驗的專業(yè)居家護(hù)士。因此，建立完善的居家護(hù)理服務(wù)法律體系[13]，制訂合適的收費價格，建立合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，才能有效提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性和患者家庭的接受度，有效推動居家護(hù)理服務(wù)的長遠(yuǎn)發(fā)展。

積極探索建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益分享和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，才能更好地實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的資源整合及統(tǒng)一的管理運營體制[14]，從而真正實行“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的有序就醫(yī)模式[15]。

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（收稿日期：2018-07-10）