納米碳示蹤在甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴清掃及術(shù)中辨別旁腺臨床應(yīng)用價(jià)值

羅文政 周何強(qiáng) 徐華

[摘要] 目的 研究甲狀腺癌中央?yún)^(qū)清掃術(shù)中應(yīng)用納米碳示蹤淋巴同時(shí)負(fù)顯影辨識(shí)旁腺。 方法 回顧性分析2012年6月～2016年6月江西省腫瘤醫(yī)院收治的62例分化型甲狀腺癌患者，患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組（30例）與對(duì)照組（32例）。試驗(yàn)組術(shù)中在甲狀腺內(nèi)注射納米碳，15 min后行甲狀腺葉切除加同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴清掃術(shù)，對(duì)照組直接行Ⅵ區(qū)淋巴清掃術(shù)。比較兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及甲狀旁腺損傷情況。 結(jié)果 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組分別清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)177枚和226枚。對(duì)照組為2～8枚/例、平均（5.53±1.28）枚/例，實(shí)驗(yàn)組為2～18枚/例、平均（7.53±2.12）枚/例，多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組30例其中13例有淋巴轉(zhuǎn)移，陽性淋巴結(jié)數(shù)為41枚；對(duì)照組32例中12例有淋巴結(jié)陽性，陽性淋巴結(jié)數(shù)37枚，對(duì)照組的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 37.50%，與實(shí)驗(yàn)組（43.33%）相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.638）。實(shí)驗(yàn)組有2例各找到甲狀旁腺1枚，對(duì)照組有9例找到旁腺組織各1枚，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 納米碳術(shù)中應(yīng)用能清晰使中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)黑染，而甲狀旁腺顏色正常無黑染。利于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)徹底清掃的同時(shí)保留旁腺，從而避免旁腺損傷導(dǎo)致的肢體麻木及抽搐等并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺癌；淋巴清掃；保護(hù)旁腺；納米碳

[中圖分類號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）27-0025-04

[Abstract] Objective To study the application of nano-carbon tracer lymph nodes in the lymph nodes dissection in the central region of thyroid cancer and to differentiate the parathyroid with negative development. Methods 62 patients with differentiated thyroid cancer who were admitted to Jiangxi Provincial Cancer Hospital from June 2012 to June 2016 were retrospectively analyzed. Patients were randomly divided into the experimental group （30 cases） and the control group（32 cases）. In the experimental group， nano-carbon was injected in the thyroid cancer during the surgery. After 15 minutes， thyroidectomy and ipsilateral lymph nodes dissection in the Ⅵ area were performed. The control group was directly given lymph nodes dissection in the Ⅵ area. The number of dissected lymph nodes， lymph node metastasis and parathyroid injury were compared between the two groups. Results There were 177 and 226 dissected lymph nodes in the central region in the control group and the experimental group respectively.The control group was 2 to 8 lymph nodes/cases and（5.53±1.28） lymph nodes/cases.The experimental group was 2 to 18 lymph nodes/case，（7.53±2.12） lymph nodes/case， more than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Of the 30 patients in the experimental group， 13 had lymphatic metastasis. The number of positive lymph nodes was 41； of the 32 patients in the control group，12 were positive for lymph nodes. The number of positive lymph nodes was 37.The central lymph node metastasis rate in the control group was 37.50%.There was no statistically significant difference compared with the experimental group （43.33%）（P=0.638）. In the experimental group， a parathyroid gland was found in each of the two cases. In the control group， a parathyroid tissue was found in 9 cases，and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of nano-carbon can clearly distinguish the lymph nodes in the central region from black staining， while the parathyroid glands are normal without black staining. It is beneficial to preserving the parathyroids while the lymph nodes in the central region are thoroughly dissected， thus avoiding complications such as limb numbness and convulsion caused by parathyroid injury.

[Key words] Thyroid cancer； Lymph nodes dissection； Protection of parathyroid； Nano-carbon

甲狀腺癌屬頭頸部惡性腫瘤常見病，甲狀腺葉切除加頸清掃術(shù)是甲狀腺癌頸轉(zhuǎn)移的常規(guī)術(shù)式，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃及甲狀腺葉的切除都容易損傷甲狀旁腺，且術(shù)中因擔(dān)心喉返神經(jīng)及旁腺損傷導(dǎo)致清掃不徹底，多項(xiàng)研究表明納米碳示蹤可以負(fù)顯影保護(hù)旁腺并顯示微小淋巴結(jié)[1-2]。本文介紹術(shù)中納米碳示蹤黑染顯示淋巴結(jié)并保護(hù)甲狀旁腺的治療體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

62例分化型甲狀腺癌患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=30）與對(duì)照組（n=32）。所有患者術(shù)前均行甲狀腺彩超和（或）頸部CT檢查證實(shí)為甲狀腺實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，術(shù)中快速冰凍切片病理學(xué)檢查證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)中32例未使用納米碳（對(duì)照組），30例患者使用納米碳淋巴示蹤劑（實(shí)驗(yàn)組）。對(duì)照組中男21例，女11例，年齡44～73歲，平均（54.12±6.73）歲，腫瘤0.5～2.2 cm，平均（1.03±0.24）cm，其中7例患者有甲狀腺癌家族史。觀察組中男18例，女12例，年齡40～72歲，平均（55.06±6.27）歲，腫瘤0.5～2.4 cm，平均（1.09±0.33）cm，其中6例患者有甲狀腺癌家族史。兩組患者的性別、年齡、腫瘤大小和家族史比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行甲狀腺葉切除加峽部及部分患者對(duì)側(cè)腺葉部分切除術(shù)、均行中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)清掃。試驗(yàn)組術(shù)中在甲狀腺內(nèi)注射納米碳，15 min后行甲狀腺葉切除加同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴清掃術(shù)，對(duì)照組直接行Ⅵ區(qū)淋巴清掃術(shù)。比較兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及甲狀旁腺損傷情況。

分離頸前肌群，暴露甲狀腺的前面，側(cè)后方暫不分離，以避免周圍淋巴管網(wǎng)的破壞，腫瘤位于甲狀腺表面則在甲狀腺病灶周圍取2～3點(diǎn)將納米碳混懸液注入甲狀腺內(nèi)，每點(diǎn)注入0.1～0.2 mL，注入時(shí)回抽確認(rèn)未注入血管內(nèi)；腫瘤位于甲狀腺內(nèi)靠甲狀腺背端者則于甲狀腺上中下極3點(diǎn)注入納米碳，每點(diǎn)注入0.2 mL，15 min淋巴結(jié)黑染后行甲狀腺手術(shù)。原發(fā)灶治療為甲狀腺腺葉加峽部及部分患者對(duì)側(cè)腺體部分切除，保證切緣距充足。原發(fā)灶切除后，患者均常規(guī)探查中央?yún)^(qū)氣管前及病灶側(cè)氣管食管溝，仔細(xì)解剖保護(hù)喉返神經(jīng)，行頸淋巴清掃術(shù)，旁腺分離保護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)[3]

觀察兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、轉(zhuǎn)移數(shù)量、示蹤淋巴結(jié)黑染數(shù)量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量以及甲狀旁腺損傷數(shù)量。觀察兩組患者發(fā)生聲音嘶啞、呼吸困難、出血、乳糜漏、手術(shù)麻木抽搐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察兩組患者手術(shù)前及術(shù)后3 d的血清鈣和甲狀旁腺激素變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2校驗(yàn)，P>0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后病理情況比較

常規(guī)病理檢查提示：對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)分別為177枚和226枚。對(duì)照組2～8枚/例、平均（5.53±1.28）枚/例，實(shí)驗(yàn)組為2～18枚/例、平均（7.53±2.12）枚/例，多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組30例中13例有淋巴轉(zhuǎn)移，陽性淋巴結(jié)數(shù)為41枚；對(duì)照組32例中12例有淋巴結(jié)陽性，陽性淋巴結(jié)數(shù)為37枚，對(duì)照組的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為37.50%，與實(shí)驗(yàn)組（43.33%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.835）。實(shí)驗(yàn)組有2例各找到甲狀旁腺1枚，對(duì)照組有9例找到旁腺組織各1枚，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。納米碳示蹤在甲狀腺癌術(shù)中顯示情況見圖1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

62例患者手術(shù)順利，術(shù)中冰凍及常規(guī)病理證實(shí)均為甲狀腺乳頭狀癌。術(shù)后恢復(fù)良好無死亡，12例有上肢及口唇一過性麻木感，補(bǔ)鈣治療后可好轉(zhuǎn)，8例術(shù)區(qū)積血積液。11例術(shù)后有輕度聲嘶感。

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清鈣和甲狀旁腺激素變化情況比較

兩組患者治療前血清鈣、甲狀旁腺激素水平無明顯差異，治療后試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

近年來，甲狀腺癌是發(fā)病率上升較快的惡性腫瘤之一，在中國女性惡性腫瘤居第4位[4]，而在韓國，甲狀腺癌發(fā)病率已高居女性惡性腫瘤第1位[5]。甲狀旁腺功能低下及部分患者術(shù)后淋巴轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)依然是甲狀腺外科醫(yī)生需要進(jìn)一步解決的問題，尤其是永久性甲狀旁腺功能受損對(duì)患者的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，一直困擾臨床醫(yī)生并造成一定的心理壓力[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，離體甲狀旁腺保存在4℃生理鹽水中，盡可能在30 min內(nèi)完成自體移植可保留其功能。但諸多旁腺術(shù)中不易辨認(rèn)，誤切于標(biāo)本中無法識(shí)別[8]。對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌CN0患者，如年齡>45歲，腫瘤直徑>1 cm，腺體外侵，腫瘤分期T3～T4及BRAFV600E突變者仍有必要行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)[9]。

甲狀腺癌CN0患者需行中央?yún)^(qū)清掃，而甲狀腺癌CN+患者該區(qū)常規(guī)轉(zhuǎn)移，且嚴(yán)重者旁腺和腫大淋巴結(jié)粘連分離困難，即使有經(jīng)驗(yàn)的頭頸外科醫(yī)生術(shù)中也不易辨別，另外對(duì)CNO患者該區(qū)旁腺不易與微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)辨識(shí)區(qū)分，納米碳的應(yīng)用對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的頭頸外科醫(yī)生來說能清掃更多的淋巴結(jié)的情況下保護(hù)辨識(shí)旁腺，對(duì)經(jīng)驗(yàn)不多的基層醫(yī)生來說，納米碳的應(yīng)用能幫助他們盡可能規(guī)范地行甲狀腺癌手術(shù)（基層醫(yī)生常常因解剖不熟，行甲狀腺癌手術(shù)一般是對(duì)腫瘤剜除或及淋巴結(jié)單個(gè)摘除送檢）[10-11]。本課題應(yīng)用納米碳在甲狀腺癌術(shù)中注射標(biāo)記黑染中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)、旁腺不被黑染的特性來負(fù)顯影辨識(shí)甲狀旁腺，由于絕大多數(shù)甲狀旁腺位于甲狀腺邊緣，但不接納淋巴回流，而納米碳注入后只進(jìn)入淋巴系統(tǒng)而不進(jìn)入血液系統(tǒng)，所以，在甲狀腺內(nèi)注入納米碳后，甲狀腺及周圍引流區(qū)域淋巴管及淋巴結(jié)會(huì)黑染，而甲狀旁腺仍保持原態(tài)，這樣染色變黑的周圍淋巴結(jié)容易和原色的旁腺區(qū)分辨識(shí)。目前納米碳在其他惡性腫瘤如口腔癌、子宮頸癌、乳腺癌、胃結(jié)腸癌等疾病中也廣泛使用[12]，多種惡性腫瘤手術(shù)中應(yīng)用納米碳表明該試劑對(duì)于淋巴結(jié)示蹤效果佳，且使用簡便。

納米碳注入到腫瘤周圍組織后，被巨噬細(xì)胞迅速吞噬，可滯留、集聚或轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，導(dǎo)致淋巴結(jié)變黑染，實(shí)現(xiàn)淋巴結(jié)的示蹤目的[13]。另外納米碳因?yàn)椴灰走M(jìn)入毛細(xì)血管，避免了如亞甲藍(lán)等易致其他周圍組織被染色的缺陷，納米碳的使用使旁腺、喉返神經(jīng)及甲狀腺的血管均未被染色，因此不會(huì)對(duì)喉返神經(jīng)及旁腺的辨識(shí)造成影響[14]。本研究表明實(shí)驗(yàn)組有2例甲狀旁腺損傷，對(duì)照組有9例甲狀旁腺損傷，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究的病理學(xué)結(jié)果證實(shí)，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組分別清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)177枚和226枚。對(duì)照組為2～8枚/例、（5.53±1.28）枚/例，實(shí)驗(yàn)組為2～18枚/例、（7.53±2.12）枚/例，多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組30例中13例有淋巴轉(zhuǎn)移，陽性淋巴結(jié)數(shù)為41枚；對(duì)照組32例中12例淋巴結(jié)陽性，陽性淋巴結(jié)數(shù)為37枚，對(duì)照組的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為37.5%，與實(shí)驗(yàn)組（43.33%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示納米碳的應(yīng)用可以提高中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的檢出率，避免遺漏可能轉(zhuǎn)移的微小淋巴結(jié)的清掃，同時(shí)旁腺因未被黑染而負(fù)顯影得到辨識(shí)保護(hù)。兩組患者治療前血清鈣、甲狀旁腺激素水平無明顯差異，治療后試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。說明使用納米碳示蹤治療甲狀腺癌的患者，能夠很好的保持患者甲狀旁腺功能，這是因?yàn)槭褂眉{米碳示蹤以后，減少了術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的損傷。

臨床病例資料顯示[15]，甲狀腺癌術(shù)中應(yīng)用納米碳能取得良好的效果，納米碳淋巴示蹤能在徹底清掃轉(zhuǎn)移灶的同時(shí)使甲狀旁腺得以保存。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉玉琴，張書全，陳萬青，等.中國2003-2007年甲狀腺癌發(fā)病死亡現(xiàn)狀及流行趨勢分析[J].中華流行病學(xué)雜志，2012，33（10）：1044-1048.

[2] Jung KW，Won YJ，Kong HJ，et al. Cancer statistics in Korea：Incidence， mortality， survival and prevalence in 2012[J]. CancerRes Treat，2015，47（2）：127-141.

[3] 蘇艷軍，劉彬，刁暢，等.甲狀腺術(shù)中甲狀旁腺體外保存后自體移植對(duì)其功能影響的研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017， 46（8）：1032-1035.

[4] 林維浩，夏浩明，馬浙夫.CN0甲狀腺乳頭狀癌BRAFV600E突變與頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（18）：2991-2993.

[5] 郭文斌，高偉，劉金濤，等.納米碳對(duì)乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢的應(yīng)用價(jià)值[J].中國普通外科雜志，2012，21（11）：1346-1349.

[6] 曹永寬，王永華，劉立業(yè)，等.手助腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃規(guī)范性的臨床研究[J].中國普通外科雜志，2012，21（10）：1187-1190.

[7] 彭亦凡，姚云峰，王林，等.納米碳示蹤劑標(biāo)記前哨淋巴結(jié)在結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志，2013，28（6）：409-412.

[8] 劉開江，呂欣煒，劉青，等.納米炭在腹腔鏡下宮頸癌前哨淋巴結(jié)檢測中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2013， 35（2）：150-154.

[9] 段緒偉，李真龍，許堅(jiān).納米碳示蹤劑在甲狀腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國普通外科雜志，2015，24（5）：638-642.

[10] 朱精強(qiáng)，汪洵理，魏濤，等.納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20（9）：992-994.

[11] 楊志芳，岳瑞雪，朱智，等.納米碳在CN0期甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20（9）：976-980.

[12] 張超杰，范培芝.納米炭在分化型甲狀腺癌再手術(shù)中應(yīng)用價(jià)值的研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35（8B）：36-38.

[13] 高慶軍，趙代偉.納米碳染色在N_0期乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，（24）：1939-1940.

[14] 王丹，宋永蔚.納米碳在甲狀腺癌淋巴清掃時(shí)鑒別和保護(hù)甲狀旁腺的作用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（6）：40.

[15] Kim YS. Impact of preserving the parathyroid glands on hypocalce-mia after total thyroidectomy with neck dissection[J].J Korean Surg Soc，2012，83（2）：75-82.

（收稿日期：2018-05-02）