腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝18例臨床體會(huì)

肖仲賢 于杰 龔海軍 李順凱

[摘要] 目的 探討腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic transabdominal preperitoneal repair，TAPP）在臨床應(yīng)用中的可行性、安全性、實(shí)用性及操作簡(jiǎn)便性。 方法 回顧性分析2015年7月～2017年12月我院普通外科開(kāi)展腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）18例的病例資料，分析其安全性與技術(shù)可行性，觀察患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥情況。 結(jié)果 本組18例患者術(shù)中全部采用“七步法”操作順序及相關(guān)要領(lǐng)完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（75.5±13.2）min、術(shù)中出血量（25.7±10.3）mL、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（14.6±3.5）h，術(shù)后住院時(shí)間（3.5±1.5）d，無(wú)因術(shù)后切口疼痛需使用止疼藥物病例，術(shù)后采用可吸收線皮內(nèi)縫合切口，無(wú)需拆線，美觀滿意度可，無(wú)陰囊血腫、切口感染及使用抗生素病例，無(wú)補(bǔ)片排異、腸粘連梗阻等其他并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年無(wú)復(fù)發(fā)病例及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）解剖清晰，操作簡(jiǎn)單，具有臨床操作可行性、安全性等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡；七步法；腹股溝疝

[中圖分類(lèi)號(hào)] R656.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）27-0042-03

[Abstract] Objective To investigate the feasibility， safety， practicability and ease of operation of laparoscopic transabdominal preperitoneal repair（TAPP） in clinical application. Methods The clinical data of 18 cases of laparoscopic peritoneal anterior hernia repair（TAPP） performed by General Surgery of Lincang People's Hospital from July 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed. The safety and technical feasibility was analyzed. The relevant surgical indicators and postoperative complications of the patients were observed. Results All the 18 patients in the group underwent the "seven-step" procedure and related procedures to complete the operation. The operation time was（75.5±13.2）min， the intraoperative blood loss was （25.7±10.3）mL， and the postoperative outpatient activity time was （14.6±3.5）h， and postoperative hospital stay was （3.5±1.5）d. There was no case of pain medication cased by postoperative incision pain. After the operation， the intradermal suture incision was used without need of suture removal. The aesthetic satisfaction was good， and there was no case of scrotal hematoma， incision infection or antibiotic use. No other complications such as patch rejection， intestinal adhesion obstruction occurred. No recurrence cases and other serious complications occurred after 3 months to 2 years of follow-up. Conclusion Laparoscopic transperitoneal anterior hernia repair（TAPP） has clinical operation feasibility， safety and other advantages， with clear anatomy and simple operation. It is worth promoting.

[Key words] Transperitoneal anterior hernia repair； Laparoscopy； Seven-step method； Inguinal hernia

腹股溝疝是由于腹壁薄弱、腹內(nèi)壓升高導(dǎo)致的腹腔內(nèi)容物從腹壁膨出，是普通外科常見(jiàn)疾病，施行疝修補(bǔ)術(shù)為首選治療方法[1]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)設(shè)備的日新月異及操作技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）對(duì)腹股溝疝的治療逐漸被外科醫(yī)生接受并推廣[2]，臨滄市人民醫(yī)院普通外科自2015年7月～2017年12月獨(dú)立完成腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）18例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年7月～2017年12月期間接診并行 TAPP 的腹股溝疝患者18例，均為男性病例，年齡29～78歲，平均（54±14）歲，斜疝與直疝分別有7 例、11例，單側(cè)疝與雙側(cè)疝分別有14例、4例，無(wú)復(fù)發(fā)疝病例，本組病例符合《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，術(shù)前常規(guī)行腹股溝區(qū)B超、胸部CT、心電圖及相關(guān)抽血檢查，明確疝大小，排外手術(shù)禁忌證。選擇標(biāo)準(zhǔn)：能耐受全身麻醉、無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證者。排除如腹腔內(nèi)感染、腹膜炎、下腹部腹腔粘連、腹腔積液、凝血功能障礙、嵌頓疝、嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙等患者[4]。

1.2手術(shù)方法

對(duì)患者施行全麻，保持患者頭低腳高體位，常規(guī)消毒、鋪巾。

于臍窩下緣做一長(zhǎng)約1 cm弧形切口，提起腹壁，用10 mm穿刺器穿刺成功后，接上氣腹機(jī)充氣，維持腹內(nèi)壓13～15 mmHg，作為觀察孔將腹腔鏡置入，檢查穿刺點(diǎn)周?chē)鸁o(wú)出血及損傷，在直視下行患側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍位置及對(duì)側(cè)腹直肌外側(cè)緣偏下方各點(diǎn)穿刺，在腔鏡下觀察兩處穿刺點(diǎn)與操作部位連線之間大約呈60°夾角，置入5 mm套管，插入操作器械，觀察疝的部位、大小、有無(wú)疝內(nèi)容物及有無(wú)對(duì)側(cè)隱匿疝，辨別腹膜皺襞；在疝環(huán)上方2 cm位置將腹膜橫行切開(kāi)，跨越腹壁下血管時(shí)需注意避免誤傷出血，向外至髂前上棘，向內(nèi)不要超過(guò)臍內(nèi)側(cè)皺襞。分離疝囊內(nèi)側(cè)恥骨后膀胱間隙（Retzius間隙），外側(cè)腹股溝腹膜前間隙（Bogros間隙）。解剖標(biāo)志為Cooper韌帶、恥骨聯(lián)合、髂恥束。提起疝囊，向疝囊遠(yuǎn)側(cè)分離，避免損傷輸精管及精索（女性為子宮圓韌帶），盡可能完整分離疝囊，若疝囊過(guò)大或與周?chē)M織粘連緊密，選擇合適位置離斷，但要注意避免損傷精索血管與輸精管（女性為子宮圓韌帶）。將疝囊與精索血管與輸精管（女性為子宮圓韌帶）分離5～6 cm，達(dá)到去腹膜化，此時(shí)可看到疼痛三角和危險(xiǎn)三角（Doom三角），選用10 cm×15 cm 補(bǔ)片，完整覆蓋肌恥骨孔的3個(gè)可能存在的缺損，醫(yī)用膠固定疝補(bǔ)片，補(bǔ)片上方要覆蓋聯(lián)合肌腱約2 cm，外側(cè)要至髂前上棘，內(nèi)側(cè)覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過(guò)中線，下方內(nèi)側(cè)要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上[5]。可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，確保補(bǔ)片完全置于腹膜外，拔掉穿刺孔，檢查有無(wú)出血。緩慢放氣讓補(bǔ)片與腹壁貼緊。

具體操作總結(jié)為以下七步驟：第一步，觀察孔和操作孔位置選擇及套管的放置；第二步，選擇腹膜切口位置及切開(kāi)范圍；第三步；分離疝囊內(nèi)側(cè)Retzius間隙、外側(cè)Bogros間隙；第四步，盡可能完整分離疝囊；第五步，精索去腹膜化；第六步，放置補(bǔ)片與固定；第七步，縫合腹膜及拔除套管，關(guān)閉穿刺孔[6]。操作要點(diǎn)在于：兩個(gè)操作孔與操作部位連線的夾角以60°為宜；辨清解剖結(jié)構(gòu)，避免損傷重要血管、神經(jīng)以及輸精管；分離層次準(zhǔn)確、分離范圍足夠；補(bǔ)片需要足夠大，確保補(bǔ)片展平，且完整覆蓋恥骨肌孔，避免補(bǔ)片卷曲移位。盡量避免分離過(guò)程中腹膜破損，保持腹膜完整，以便容易最終完全閉合腹膜；拔出套管后需仔細(xì)止血、認(rèn)真縫合，避免術(shù)后出血、套管口疝發(fā)生。

2結(jié)果

本組18例患者，術(shù)中全部采用上述“七步法”操作順序及相關(guān)要領(lǐng)完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（75.5±13.2）min，術(shù)中出血量（25.7±10.3）mL，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（14.6±3.5）h，術(shù)后住院時(shí)間（3.5±1.5）d，無(wú)因術(shù)后切口疼痛需使用止疼藥物病例，術(shù)后采用可吸收線皮內(nèi)縫合切口，無(wú)需拆線，美觀滿意度可，無(wú)陰囊血腫、切口感染及使用抗生素病例，術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年無(wú)復(fù)發(fā)病例，無(wú)補(bǔ)片排異、腸粘連梗阻等其他并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

腹外疝十分常見(jiàn)，其中腹股溝疝發(fā)生概率最高，眾所周知，手術(shù)是惟一能夠治愈腹股溝疝的方法[7]。對(duì)于腹股溝疝的治療，目前還未形成“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，Lichtenstein手術(shù)、經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）和完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）選用人工合成材料修補(bǔ)缺損區(qū)域，若患者病情不允許采取上述術(shù)式，則需要應(yīng)用Shouldice、Bassinni和Stoppa等手術(shù)方法。每種術(shù)式均有優(yōu)缺點(diǎn)以及適應(yīng)范圍，在選擇具體術(shù)式時(shí)必須遵循手術(shù)規(guī)范化為前提，最大程度使患者獲益[8]。

與傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式相比，TAPP具有以下優(yōu)勢(shì)[9]：（1）術(shù)野清晰，操作空間大，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理隱匿性疝；（2）對(duì)雙側(cè)疝患者可不用另取切口，對(duì)采取開(kāi)放術(shù)式后復(fù)發(fā)患者可避免從原切口進(jìn)入，簡(jiǎn)化手術(shù)，避免因開(kāi)放式手術(shù)導(dǎo)致的腹股溝區(qū)神經(jīng)和血管損傷[10]；（3）手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)快；（4）TAPP的優(yōu)點(diǎn)除復(fù)發(fā)率低以外，術(shù)后疼痛與感染的發(fā)生率顯著低于開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)部位感染和術(shù)后疼痛是外科手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥[11]，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)中存在體內(nèi)人工材料植入，一旦發(fā)生感染，標(biāo)準(zhǔn)處理措施是取出植入物，甚至需開(kāi)放感染部位去除感染灶，恢復(fù)過(guò)程將十分痛苦、緩慢，且因植入的人工材料價(jià)格高昂，對(duì)患者造成生理、心理影響同時(shí)還將增加不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是造成術(shù)后醫(yī)患關(guān)系緊張甚至醫(yī)療糾紛的重要誘因，TAPP術(shù)式手術(shù)切口完全避開(kāi)了會(huì)陰區(qū)，皮膚清潔度相對(duì)較好，加之切口小，不常規(guī)放置引流管，采用可吸收線皮內(nèi)縫合皮膚，術(shù)后無(wú)一例發(fā)生切口感染、脂肪液化，無(wú)一例患者住院期間使用抗生素，符合圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素指南和全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案的相關(guān)要求；對(duì)于術(shù)后疼痛，尤其是慢性疼痛，因發(fā)生率高、處理困難、預(yù)后不佳，是疝修補(bǔ)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，TAPP術(shù)式術(shù)后未增加組織張力，避免過(guò)度牽拉引起術(shù)后疼痛不適，相比于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)疝，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早，因補(bǔ)片完全置于腹膜前，腹股溝區(qū)異物感較輕，對(duì)異物植入后身體所需的適應(yīng)時(shí)間短。術(shù)中免釘合，避免了釘合過(guò)程中損傷神經(jīng)或?qū)ι窠?jīng)走行區(qū)造成壓迫而導(dǎo)致長(zhǎng)期慢性疼痛。由于補(bǔ)片足夠大，較小的疝缺損一般無(wú)需固定[12]，疝環(huán)較大的患者采取醫(yī)用膠固定，降低神經(jīng)損傷的幾率，避免采用疝釘槍以螺旋釘固定，可有效防止神經(jīng)損傷，減少術(shù)后疼痛，本組病例中18例患者術(shù)中均使用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片[13]，術(shù)后效果滿意。

TAPP缺點(diǎn)是：（1）手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，需要更長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線，但相比于TEP，TAPP具有更好的手術(shù)視野，更容易學(xué)習(xí)與實(shí)施[14]。“七步法”為T(mén)APP先行者通過(guò)大量手術(shù)數(shù)據(jù)總結(jié)分析得出，其有效性、可操作性已得到肯定，并已推廣應(yīng)用，通過(guò)按照“七步法”程序化操作，使得TAPP操作要領(lǐng)能夠更快的被初學(xué)者學(xué)習(xí)掌握，因其更加具有可重復(fù)性，能夠通過(guò)不斷重復(fù)操作，使得術(shù)者能夠逐漸把握操作細(xì)節(jié)，每一步操作熟練后，能夠有效提高手術(shù)操作效率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，保證補(bǔ)片放置平整、到位，避免術(shù)后補(bǔ)片移位、疝復(fù)發(fā)；（2）與傳統(tǒng)手術(shù)相比，TAPP手術(shù)費(fèi)用、麻醉費(fèi)用高，對(duì)醫(yī)療器械要求高，病人住院總花費(fèi)偏高[15]。

綜上所述，隨著人們生活水平提高，生活節(jié)奏加快，患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)效果確切的手術(shù)方式更容易接受，微創(chuàng)手術(shù)能夠滿足患者上述診療需求。相較于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)需要更長(zhǎng)的手術(shù)學(xué)習(xí)周期，術(shù)者要求有腹腔鏡操作基礎(chǔ)，但是通過(guò)不斷交流學(xué)習(xí)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，比如推廣學(xué)習(xí)“TAPP”“七步法”操作，使得新開(kāi)展該術(shù)式的地方醫(yī)院醫(yī)師的操作水平能夠得到快速提高，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口疼痛、陰囊血腫發(fā)生率、切口感染率、術(shù)后住院時(shí)間等方面指標(biāo)甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)；另外，因?yàn)獒t(yī)療器械、材料價(jià)格昂貴，可能導(dǎo)致患者住院費(fèi)用偏高，但是通過(guò)縮短住院時(shí)間，使得患者能夠盡快回歸正常工作、學(xué)習(xí)、生活，反而能夠創(chuàng)造更多經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益，雖然手術(shù)成本增加，但總體耗費(fèi)的社會(huì)成本反而降低。規(guī)范化的手術(shù)操作，能夠使腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)取得更好的療效，并得到更廣泛的普及和推廣[16]。

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（收稿日期：2018-05-25）