寧波地區老年人胃鏡下表現的特點

沈萍萍 張明明 陳漢卿 林琪 沙洪存

[摘要] 目的 探討寧波地區老年人常見上消化道疾病胃鏡下表現的特點。 方法 回顧性分析2013年1月～2017年9月胃鏡檢查的老年組（≥60歲）10 294例與非老年組（16～59歲）43 718例，比較兩組Barrett食管、慢性萎縮性胃炎、上消化道惡性腫瘤等發病率、發病部位等。 結果 ①老年人Barrett食管發病率高，明顯高于非老年人（P<0.001），以島型、SSBE為主。②老年人食管癌發病率高，好發食管中段，其次下段，以蕈傘型為主（P<0.05）。③老年人CAG發病率高（4.14%），但兩組胃鏡下肉眼檢出與病理確診符合率相差不顯著（P>0.05）；④老年人多為胃潰瘍，好發非胃竇幽門區（P<0.001）；潰瘍面10～24 mm及>25 mm者較多見，癌變率高。⑤老年人胃癌多見，好發賁門胃底區（P<0.001），胃體區次之，Borrmann分型以Ⅰ型最多，直徑較大。 結論 了解地區流行病學特征及掌握老年人胃鏡下表現的特點，對老年人胃鏡診斷有重要的指導作用，可提高早期胃癌及早期食管癌的診斷率。

[關鍵詞] 老年人；胃鏡檢查；上消化道疾病；早期胃癌；早期食管癌

[中圖分類號] R573.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）27-0096-05

[Abstract] Objective To investigate the features of gastroscopy in common upper digestive tract diseases in the elderly in Ningbo. Methods 10294 cases in the elderly group （≥60 years old） and 43718 cases in the non-senile group （16-59 years old） who underwent gastroscopy from January 2013 to September 2017 were retrospectively analyzed. The incidences and？disease？site of Barrett's esophagus， chronic atrophic gastritis， upper gastrointestinal cancer and other diseases between the two groups were compared. Results ①The incidence of Barrett's esophagus in the elderly was high， which was significantly higher than that of the non-elderly people， with island-type and SSBE as the main factors（P<0.001）. ②The incidence of esophageal cancer in the elderly was high， and the cancer was usually occurred in the midst of the esophagus， followed by the lower section， with the fungating type as the main type（P<0.05）. ③The CAG incidence of elderly patients was 4.14%， but there was no significant difference between the two groups in the coincidence rate of the endoscopic visually detection and pathological diagnosis（P>0.05）. ④The elderly were mostly gastric ulcers， which were predominantly occurred in non-antral pyloric area（P<0.001）. Ulcers 10-24 mm and >25mm were common， with high cancer rate. ⑤ Most of the elderly had gastric cancer， which usually occurred in cardia gastricfundus area（P<0.001）， followed by gastric body area. The Bolrmann type I was the most and had larger diameter in Borrmannand. Conclusion To understand the regional epidemiological characteristics and to master the characteristics of endoscopic findings in the elderly is important for the diagnosis of gastroscopy in the elderly， and it can improve the diagnostic rate of early gastric cancer and early esophageal cancer.

[Key words] Elderly； Gastroscopy； Upper gastrointestinal disease； Early gastric cancer； Early esophageal cancer

中國已經進入老齡化社會，現階段我國60歲以上的老人已占總人口的10%[1]，慢性胃炎及消化性潰瘍等作為一種臨床常見的消化性疾病，在老年人中的發病率也比較高。但是很多的臨床研究表明，老年人與中青年的疾病特點存在區別，例如老年消化性潰瘍病患者出現上腹痛的比例比較小，在疼痛的規律性上也不強，而且老年消化性潰瘍多以高位潰瘍居多，其疼痛會向背部以及劍突下進行放射擴展，有些患者的疼痛也會向胸部進行放射，很容易和心絞痛在臨床診斷上相混淆。本研究對2013年1月～2017年9月期間到本院進行臨床診治及胃鏡檢查的老年人組10 294例和同時期的43 718例非老年組患者的資料進行回顧性比較分析，總結了本地區一些常見老年性消化系統疾病胃鏡下表現特點，為早期診斷及治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2017年9月在我院行胃鏡檢查患者，最大96歲，最小16歲，將其分為老年人組（≥60歲）102 94例為觀察組，男5328例，女4966例，及非老年組（16～59歲）43 718例為對照組，男22900例，女20818例。兩組性別差別無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

用OLYMPUS 270型內鏡，所有病例均經病理檢查明確診斷，排除重復檢查病例。觀察兩組患者在Barrett食管檢出率，Barrett食管鏡下形態分析，食管癌部位及肉眼分型分析，慢性萎縮性胃炎胃鏡下與病理診斷符合率，胃潰瘍部位及直徑分析，胃癌部位及肉眼分型及直徑分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行數據處理。計數資料應用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Barrett食管檢出率及鏡下形態分析情況

收集Barrett食管，老年組178例，男108例，女70例和非老年組412例，男250例，女162例。鏡下表現為遠端食管粉紅帶灰白的鱗狀上皮黏膜呈現出橘紅色的胃黏膜柱狀上皮征象， 按Herlihy標準[2]將BE的內鏡下表現分為環型、島型和舌型。另外按照化生的柱狀上皮長度分為長段BE（1ong segment Barrett esophagus，LSBE） （累及全周并且長度≥3 cm）和短段BE（short segment Barrett esophagus，SSBE）（未累及全周或雖累及全周但長度<3 cm）。分析得出老年人Barrett食管發病率高，明顯高于非老年人（P<0.001），以島型、SSBE為主。見表2～3。

2.2 食管癌部位及肉眼分型分析情況

收集胃鏡下肉眼診斷食管癌共173例，老年組81例，非老年組92例。經內鏡下活檢病理或手術后病理確診食管癌134例，老年組70例，男54例，女16例，非老年組64例，男51例，女13例，符合率分別為86.4%、69.6%，兩組差異有統計學意義（P<0.001）。老年組食管癌檢出率0.68%，非老年組0.15%，兩組檢出率差別有統計學意義（P<0.001），食管癌病理：老年組鱗癌39例，腺癌10例，其他1例。其中腺癌10例中9例發生于食管下段，1例發生食管中段；非老年組鱗癌54例，腺癌1例，其他9例，1例發生于食管下段。分析結果顯示老年人食管癌發病率高，好發食管中段，其次下段，以蕈傘型為主（P<0.05）。具體比較見表4。

2.3 慢性萎縮性胃炎胃鏡下肉眼檢出與病理確診符合率分析

收集經內鏡下活檢病理確診的慢性萎縮性胃炎700例，男440例，女260例，老年組427例，檢出率4.14%，非老年組273例，檢出率0.62%，兩者檢出率差異有統計學意義（P<0.001）。慢性萎縮性胃炎鏡下表現：顆粒不平、皺襞萎縮、血管透見、腸上皮化生灰色結節樣改變等。慢性萎縮性胃炎診斷標準參考中國慢性胃炎共識意見（2006年，上海）[3]。內鏡下診斷依據：①黏膜皺襞變平甚至消失，黏膜紅白相間，白相為主，血管透見。②黏膜呈顆?；蚪Y節狀。病理診斷萎縮定義：胃黏膜萎縮是指胃固有腺體減少，組織學上有兩種類型：①化生性萎縮：胃固有腺體被腸化或假幽門化生腺體替代；②非化生性萎縮：胃黏膜層固有腺體被纖維組織或纖維肌性組織替代或炎性細胞浸潤引起固有腺體數量減少。分析得出胃鏡下肉眼檢出與病理確診符合率兩組相差不顯著（P>0.05）。見表5。

2.4 消化性潰瘍疾病種類及胃潰瘍部位、直徑大小分析情況

收集消化性潰瘍病例共9746例，其中老年組2126例，檢出率21.1%，非老年組7620例，檢出率17.58%，兩者差異有統計學意義（P<0.001）。老年組胃潰瘍1094例，男：女=3.6：1，十二指腸潰瘍1032例，男：女=1.7：1；非老年組胃潰瘍2551例，男：女=3.16：1，十二指腸潰瘍5069例，男：女=1.9：1。兩組消化性潰瘍類型分布不同（P<0.001），顯示老年組胃潰瘍多發。男性多于女性，較十二指腸潰瘍顯著（P<0.001）。另抽樣統計老年組胃潰瘍578例，非老年組896例，統計發現老年組潰瘍經病理活檢確診為胃癌者有59例，非老年組有60例，兩組胃潰瘍可疑癌變率分別為10.21%、6.70%，差異有統計學意義（P<0.05），見表6。將胃潰瘍部位分為非胃竇幽門區、胃竇幽門區，老年組分別為371例（64.19%），207例（35.81%）；非老年組分別為432例（48.21%），464例（51.79%），兩組構成比差異有統計學意義（P<0.001），見表7。老年組與非老年組胃潰瘍直徑大小比較，兩者構成比差異有統計學意義（P<0.001），見表8。顯示老年組胃潰瘍直徑10～24 mm及>25 mm者較非老年組多見。另外本文資料還統計了多發性潰瘍老年組有66例（11.42%），非老年組有97例（12.14%），兩組差異無統計學意義（P>0.05）。

2.5 胃癌部位及肉眼分型及直徑分析

收集胃鏡下肉眼診斷為胃癌病例共482例，其中老年組320例，男229例，女91例，男：女=2.5：1；非老年組162例，男性112例，女性50例，男：女=2.2：1。經胃鏡下活檢病理或手術后組織病理確診病例共394例，其中老年組277例，檢出率2.69%，非老年組117例，檢出率0.27%，兩組差異有統計學意義（P<0.001）。鏡下肉眼與病理確診符合率老年組與非老年組分別為86.56%、72.22%，兩者差異有統計學意義（P<0.001）。早期胃癌例數較少，未統計，本資料胃癌均為進展期胃癌，其鏡下肉眼形態按照Borrmann分型[4]分為Ⅰ型（息肉型）、Ⅱ型（潰瘍型）、Ⅲ型（潰瘍浸潤型）、Ⅳ型（彌漫浸潤型）。兩組病理均以腺癌為主。分析得出老年人胃癌多見，好發賁門胃底區（P<0.001），胃體區次之，Borrmann分型以I型最多，直徑較大。具體比較見表9及10。

3 討論

BE被認為是一種癌前病變，與食管腺癌密切相關，其癌變的危險性較一般人群高30～50倍[5]，發生率為每年1/150。提高對BE的認識，從而采取相應措施，對降低食管腺癌發病率無疑是有益處的。盡管近年來關于BE的文獻明顯增多，但關于老年人與非老年人對比的流行病學資料較少。一組國外資料顯示在普通人群BE檢出率1%～1.5%[5]，本文資料表明該疾病在我院老年組檢出率為1.72%，非老年組檢出率為0.94%，以老年人好發，我院總人群平均檢出率1.09%（590/54 012）。另發現老年組與非老年組內鏡下形狀觀察BE黏膜均以島狀居多（P<0.005），SSBE為主，與國外報道[6]情況相似。

食管癌老年組檢出率高，鏡下肉眼診斷與病理組織學確診符合率，即胃鏡下食管癌診斷準確率較非老年組高。老年組與非老年組食管癌均好發中段，胃鏡下肉眼表現均以蕈傘型為主。老年人下段食管癌占44.28%，明顯高于非老年組20.31%，且老年人下段食管癌中腺癌發生率較非老年組高（P<0.05），文獻報道70年代以后歐美國家的食管腺癌發生率明顯升高，可占食管癌的30%～40%[7]，且越靠近食管下段腺癌檢出率越高，可能與Barrett食管有關，本文資料說明老年組更明顯，亦提示Barrett食管與食管腺癌有一定關系。食管癌是多因素作用的結果。由于食管癌的臨床預后較差，因此早期診斷和積極治療具有重要意義，要重點加強控制食管癌的癌前狀態，提高預后。

慢性萎縮性胃炎是胃癌前狀態中最常見的一類，由于從CAG發展到胃腺癌需經歷漫長的演變過程，與胃潰瘍及胃息肉等癌前疾病相比，其胃鏡下多呈彌漫改變而缺少特征形態標志，易漏診及誤診。本文資料表明CAG好發于老年人，男性為主。根據上述資料表明胃鏡下診斷準確率不高，與病理診斷符合率大約都在70%左右，與國內相關文章報道一致[8-9]。且還不能認為老年人胃鏡下診斷準確率高于非老年組，所以每例胃鏡下診斷慢性萎縮性胃炎者仍必須病理活檢，以減少誤診率。

消化性潰瘍老年組以胃潰瘍為主，老年男性多見，可能與老年人胃黏膜的退行性變存在聯系，也可能是由于老年人腸上皮化生、胃竇胃體黏膜交界上移、胃竇炎、潰瘍部位呈現自上而下的推進特點有關。近半數老年消化性潰瘍的主訴為非特異性上腹部不適，而一部分患者以出血或穿孔為首發癥狀[10]。胃潰瘍好發于賁門胃底，胃體區，占64.19%，胃竇幽門占35.81%（P<0.001），表明隨增齡胃潰瘍的部位有向賁門上升的趨勢，故老年人高位潰瘍多見。潰瘍大小直徑10～24 mm與>25 mm老年組較非老年組多（P<0.05），故老年人胃潰瘍中多發復合型潰瘍，大潰瘍、巨大潰瘍的發生率比青年人高[11]。由于老年人胃潰瘍面積較大、程度較深，再加上動脈血管硬化、收縮性下降等情況，造成潰瘍易出血，并帶來潰瘍止血困難。潰瘍面大而深的主要原因可能為其動脈硬化導致黏膜血供不足，屏障防御功能減弱有關，同時老年人常有胃黏膜退行性變和萎縮性胃炎，故易發生大潰瘍[12]。老年人胃潰瘍可疑癌率為10.21%，明顯高于非老年組（P<0.05），故老年人鏡下表現巨大潰瘍且較深者，需警惕胃癌，鏡下需多處準確活檢及加強胃鏡隨訪，與國內資料報告一致[13-16]。胃多發潰瘍老年組與非老年組比較無統計學意義，尚不能認為老年人胃潰瘍常為多發性潰瘍。⑤胃癌老年人多發，男性多于女性，胃鏡下診斷與病理診斷符合率較高，占81.74%。

本文資料胃癌好發于賁門胃底區，其次為胃竇幽門區、胃體區、胃角區。與國內相關文獻表述一致[17-20]，非老年組以胃竇幽門區好發。國外也有較多發生在近端胃腫瘤相對增加的報道[21]。癌腫高位移行的原因可能是高位者底腺萎縮，交界區上移，腸上皮化生的幾率增加。故老年人做胃鏡檢查時應詳細觀察常規反鏡觀察胃底賁門，避免胃底賁門處病變的漏診[22]，提高對早期胃癌[23]診斷，以提高患者生存時間。本文資料Borrmann分型老年組以Ⅰ型多見，占39.71%，非老年組以Ⅲ+Ⅳ型為主，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），可能與老年患者病程漫長，腫瘤向腔內生長幾率增加及息肉惡變等有關。另外老年組胃癌直徑>2 cm者較非老年組占的比例高80.87%。故對特殊病情患者應采取針對性的檢查，采用多次、定期檢查提高疾病的正確診斷，主要包括有慢性胃炎病史并證實為萎縮性胃炎或存在顯著的腸上皮化生的60歲以上老人，被證實為慢性胃潰瘍、胃腺瘤樣息肉的老年患者，曾行胃次全切除術5年以上的老年患者等[24]，這些都是臨床重點監測的對象，應加強對以上老年患者的定期檢查，定期行鋇餐檢查、細胞學檢查、胃內鏡檢查等常規檢查。

綜上所述，寧波地區老年人胃鏡下特點：老年人為上述各種疾病的好發人群；男性多于女性；胃鏡下各種疾病的肉眼診斷準確率老年人均較高（除慢性萎縮性胃炎）；Barrett食管內鏡下形態仍以島型，SSBE為主；食管癌好發于中段，其次為下段，下段食管癌病理診斷腺癌較多見；老年人消化性潰瘍以胃潰瘍居多，以高位潰瘍居多，一般潰瘍直徑大且較深，易與胃癌相混淆；老年組胃癌鏡下肉眼Borrmann分型以Ⅰ型多見，腫瘤直徑>2 cm居多，發生于賁門胃底區最多。因為老年人胃潰瘍及胃癌均以高位為主，故胃鏡檢查時采用高位U形倒轉術仔細觀察胃底、賁門以下部位對老年人具有重要意義。掌握好老年人胃鏡下各疾病表現的特點，有利于疾病的早期診斷與治療。

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（收稿日期：2018-03-02）