多學科綜合治療在老年髖部不穩定骨折中的應用效果

何斌 陳永鑫 范磊 王伯堯 秦虎 劉軍 王云華

老年人骨質退化,往往合并有骨質疏松,輕微外傷即可發生骨折,其中髖部骨折是最常見的老年骨折之一[1]。由于老年人機體功能日益退化,各個臟器系統代償性差,常常伴發高血壓、心臟病、糖尿病、腦梗死等內科疾病,身體儲備功能不足,長期臥床可引發嚴重的并發癥,生活質量明顯下降,患病期間死亡率極高[2]。對于老年髖部骨折,治療上不僅僅是骨科的問題,更涉及到麻醉科、老年科、心內科、神經內科等多個學科協作的綜合治療。近年來,由于多學科協作診療模式(multidisciplinary treatment,MDT)的發展,很大程度上為順利手術創造了條件,降低了術中風險及術后并發癥的發生[3]。筆者團隊對比分析MDT和傳統治療模式對于老年髖部不穩定骨折的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2017年1月我科治療的髖部不穩定骨折病人182例,年齡65～94歲,平均(77.96±7.91)歲,隨機分為MDT組和傳統治療組(對照組)。其中MDT組90例,男28例,女62例,年齡65～94歲,平均(77.01±8.44)歲,采用MDT治療;對照組92例,其中男30例,女62例,年齡65～92歲,平均(78.89±7.29)歲,采用傳統模式治療。2組病人在年齡、性別、入院時內科合并癥等方面差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 術前一般情況比較

納入標準:(1)年齡≥65歲;(2)X線確定為髖部不穩定骨折;(3)股骨粗隆間骨折按Evans分型為:Ⅰc、Ⅰd、Ⅱ型(均為不穩定骨折);股骨頸骨折按Garden分型為Ⅲ、Ⅳ型(均為有移位骨折)。(4)致傷原因為低能量損傷;(5)無腫瘤、病理性骨折。

排除標準:(1)有嚴重的認知功能障礙,不能語言交流溝通,無法配合治療的病人;(2)合并腫瘤等疾病的終末期病人;(3)合并嚴重臟器功能障礙,有明顯手術禁忌的病人;(4)有急性腦梗死的病人;(5)長期服用華法林、阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物,術前需停藥的病人;(6)陳舊性骨折的病人。

1.2 術前準備 MDT組由骨科、老年科、麻醉科、心血管內科、神經內科、呼吸內科、康復科等學科共同組成MDT團隊,病人入院后通過綠色通道立即對其全身情況及專科病情進行綜合性評定,了解病人受傷前的肢體活動能力、營養狀況、基礎疾病、精神狀態等信息;詳細詢問病史,確定病人的受傷機制、并發癥和用藥情況。

骨科重點檢查四肢關節的活動功能,尤其是患側髖部的肌力情況。常規檢查血常規、尿常規、肝腎功能、電解質、輸血常規、凝血功能、骨代謝指標、骨密度、心電圖、心臟彩超、肺功能、雙下肢血管彩超,對可疑心功能衰竭病人查心肌酶譜及B型尿鈉肽(BNP)。相關檢查結果及時反饋至MDT團隊,各科室專家在24 h內針對特定病人制定個體化綜合診治和康復訓練方案,并根據病人病情變化隨時進行調整,力求使能耐受手術的病人在傷后48 h內接受手術。

入院后常規予以消腫止痛等對癥處理,予質子泵離子抑制劑預防應激性潰瘍。監測血壓、血糖,由心內科及內分泌科醫生及時調整用藥,麻醉科參考“中國老年病人圍術期麻醉管理指導意見(2014)”[4-6]系統、全面地對病人的全身狀態進行評估。正確評價手術麻醉風險,與家屬溝通使其了解病情及風險,取得病人及家屬積極配合,爭取盡早手術。病人全身情況不能耐受手術,由MDT團隊指導病人積極床上功能訓練,防止長期臥床并發癥的出現。

對照組入院后由骨科團隊診治,需檢查項目與MDT組一致,無綠色通道治療。根據檢查結果,請相關科室會診,討論治療方案,骨科團隊根據會診意見,調整用藥,待病人全身狀態平穩后(一般需2～3 d),再次請全院會診行術前評估。若病人不能耐受手術,由骨科醫生指導病人床上康復功能訓練,防止長期臥床并發癥出現。

1.3 手術方法 根據病人身體條件及凝血功能等相關指標采用連續硬膜外麻醉或全麻。硬膜外麻醉的病人,MDT組在常規麻醉前給予股神經、坐骨神經阻滯麻醉;對照組直接予以硬膜外麻醉。手術方式:股骨粗隆間骨折病人采用防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)內固定術,股骨頸骨折病人采用人工全髖關節置換術或人工股骨頭置換術。

1.4 術后處理 MDT組術后監測生命體征、飲食、精神狀況、肝腎功能、肺部感染、胃腸功能、心腦血管疾病、下肢深靜脈血栓形成等情況,病情及時反饋至MDT團隊,調整病人術后全身狀態。預防性使用抗生素24 h;康復科系統指導功能康復鍛煉，訓練病人深呼吸、咳痰、股四頭肌主動收縮;常規抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓形成;伴骨質疏松者予以抗骨質疏松藥物治療。病人出院前再次由康復科及骨科醫師行健康宣教及行為指導,指導術后護理及患肢的功能康復鍛煉。術后即刻、出院前及術后 1、2、3、6、12 個月復查X線片并進行臨床功能檢查。

對照組出現內科疾病變化時,請相關科室會診,協助診治。常規抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓形成;術后及出院前骨科醫生指導病人行康復鍛煉,伴骨質疏松者同樣予以抗骨質疏松藥物治療。

1.5 觀察指標 所有病人隨訪1.5～3年,平均2.3年。入院后1、4、12、72周及末次隨訪進行Harris評分，參照Harris評分對2組療效進行比較分析,同時比較2組的手術率、并發癥發生率(其中骨折中晚期并發癥主要包括肺炎、壓瘡、感染、下肢深靜脈血栓、創傷性關節炎等)、病人1年內死亡率。

1.6 統計學方法 應用SPSS 22.0對數據進行統計分析,計量資料以均數±標準差表示,2組比較采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術率及麻醉方式比較 MDT組手術率為88.9%(80/90),高于對照組的59.8%(55/92),2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。MDT組手術病人麻醉方式選取連續硬膜外麻醉的比例明顯高于對照組(59/80比30/55),差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組髖關節Harris評分比較 MDT組病人髖關節Harris評分在入院后1、4、12、72周、末次隨訪時均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組髖關節Harris評分比較(±s，分)

注:與MDT組比較,*P<0.05

2.3 2組病人骨折中晚期并發癥及治療后嚴重并發癥發生率比較 MDT組病人骨折中晚期并發癥發生率(26.7%，24/90)低于對照組(80.4%，74/92)，治療后嚴重并發癥發生率亦低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

2.4 2組1年內死亡率比較 MDT組1年內死亡率為11.1%,低于對照組的31.5%,差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 治療后嚴重并發癥情況比較(n，%)

注:與MDT組比較,*P<0.05

3 討論

髖部骨折主要包括股骨轉子間骨折和股骨頸骨折,是嚴重的骨質疏松性骨折。股骨轉子間骨折常采用Evans分型和AO分型,骨折穩定性的判斷十分重要。對于不穩定的髖部骨折,一般需要外科治療,非手術治療主要用于不能耐受麻醉和手術的病人。保守治療的病人往往需要長期臥床,而骨折帶來的疼痛又使得病人不愿意活動患肢、翻身活動,往往容易引起各類臥床并發癥,如褥瘡、肺炎、下肢深靜脈血栓形成等,這類并發癥往往是災難性的,常常是導致病人死亡的直接原因。為了防止老年病人骨折后各類并發癥的發生，降低死亡率，提高骨折病人的生活質量,需要病人入院后盡快檢查和評估,在病人能滿足手術條件時盡快手術[7]。

早在20世紀50年代, MDT已在英國開始發展,并在歐美國家得到普及和加強[8-9]。這是一個由老年病學和骨科為主組成的團隊來進行工作和整體治療模式,注重多學科、多角度的“全面老年疾病評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)”。通過MDT團隊建立的綠色通道,病人入院后即可一次性完成胸片、心電圖、心臟超聲、雙下肢血管彩超、肺功能、顱腦核磁共振及測量骨密度等一系列檢查,免去了檢查預約過程的等待時間,并避免因多次搬動造成疼痛加劇。相關檢查結果能及時反饋至MDT團隊,各科室專家在24 h內針對特定病人制定個體化綜合診治和康復訓練方案,并根據病人病情變化隨時進行調整,從而大大提高病人的手術率,促進髖關節功能恢復,降低并發癥發生率及死亡率[10]。本研究結果顯示,MDT組的手術率為88.9%(80/90),明顯高于對照組59.8%(55/92),也證明了MDT綠色通道是一條生命通道,可積極地推動治療的進程,在治療老年髖部不穩定骨折方面存在著優勢。

本研究通過對比2組病人的Harris評分發現,在入院后1、4、12、72周及末次隨訪時,MDT組的Harris評分明顯高于傳統治療模式組。MDT模式讓康復科充分參與到病人術后的恢復中去,幫助病人盡可能恢復到受傷前的活動能力和功能狀況,避免再次摔倒和骨折的發生,使病人獲得更好的生活質量。

當各種嚴重的臥床并發癥發生時,骨科醫生往往在專科知識方面有所欠缺,不能及時發現并處理問題,往往需要會診后才能得到有效處理。而在MDT模式下,通過多學科綜合治療,有效降低病人術后各種不良并發癥的發生率,當并發癥發生時,也能及時發現并予以對癥處理,避免了病情的延誤及進展的可能。本研究中MDT組的術后并發癥發生率明顯低于傳統治療組。由于并發癥發生率的降低,病人的生存質量得到了提高,死亡率也相應地有所降低,表明MDT能明顯降低老年髖部骨折病人的死亡率。

綜上所述,MDT治療可提高老年髖部不穩定骨折病人的臨床療效,提高手術率,并降低其并發癥的發生率及1年內的死亡率,具有良好的臨床療效和社會價值,值得推廣應用。但我國的MDT與醫學發達國家相比還存在一定的差距,在中國還未得到普及,需要進一步優化推廣目前的MDT模式,以幫助更多的老年髖部骨折病人重獲健康。