令人心驚的牙科亂象

貝恩哈特·阿爾布雷希特

會做生意德國牙醫數量之多達歷史之最，目前有7.1萬位牙醫任職。但實際上德國人的牙齒健康狀況比以往任何時候都要好，過度診療現象十分嚴重。

“我得在治療結束后再給 你開賬單。”一些牙醫采用“沒有治療 計劃，只是不斷進行治療”的“切香腸”戰術，而沒有詳細告知病人治療方案和費用。

先來說個好消息：德國人的牙齒從未像今天這樣健康過，所有社會階層和年齡段的平均齲齒數量都減少了。據2014年“口腔健康”研究的結果，12歲孩子的平均齲齒顆數為0.5顆，10年前，這個數字還是目前的10倍。

這意味著牙科醫學的勝利嗎？維滕/黑爾德克大學教授斯特凡·齊美爾更愿意將這種進步歸因于人們不斷增強的牙齒保健意識。“兒童牙齒涂氟治療效果顯著，此外還有質量和功能不斷改進的牙刷和牙膏。”而且，對于如今的人們來說，擁有一口漂亮牙齒的意愿比以往更加強烈了。那么，在如今的形勢下，牙醫的工作發生了哪些變化呢？“目前的大趨勢是堅持只會造成最小損傷的微創原則，盡可能長久地保留自身牙齒。”

看上去一切都很美好？如果真是這樣，德國的牙醫們豈不是都要失業了么？實際上，這樣的事情確實發生過，只不過是在瑞典：上世紀90年代，瑞典實施的“全民牙齒保健預防”項目使得人們的牙病發生率迅速降低，很多牙醫因此失業。

然而奇怪的是，德國牙醫的數量卻在不斷增加，目前甚至達到了前所未有的規模：7.1萬名牙醫爭奪日漸減少的牙病患者。更加奇怪的是：牙科收入每年都在增加，自2000年以來一共增加了54%。德聯邦審計署提供給本刊一份旨在譴責口腔頜面外科亂象的未公開報告，其數據顯示，醫療保險公司每年為口腔頜面外科的治療支付約10億歐元的費用。如今，一次治療的平均收費在1900到2600歐元之間，是10年前的兩倍多。此外牙醫還會說服年輕的患者及其父母接受附加服務，宣稱比醫保范圍內的治療“更加迅速、無痛，能取得最大程度的美觀效果”。

顯然，牙醫們成功抵抗住了全民牙齒健康狀況改善導致的市場萎縮。在此過程中，他們用盡一切手段，盡情發揮出自己的想象力。有些只是開具一些特別昂貴但還算有意義的治療，有些沒良心的牙醫則自行為患者創造疾病，少數喪盡天良的牙醫甚至不惜摧毀病人的健康以牟利。

“完好無損的填料或牙冠被更換。”醫保范圍外的附加費用可以讓牙醫增加收入。

?可怕的賬單?

有些牙醫像S那樣擅于偽裝，他放在個人網站上的照片很快就能讓人產生信任感：謙虛的微笑，打著領帶，梳著中分，戴著無框眼鏡。7年前踏進他的復式樓診所時，52歲的卡提亞·格拉夫怎么都沒有想到，他會肆無忌憚地詐騙自己的病人。當時，她的一顆臼齒斷裂了。“我們可以做個齒冠拯救這顆牙，”他說，“但是這顆牙里面的那顆必須拔掉，您需要一顆種植牙。”

她雖然感到十分驚訝，但仍然同意了，很快就讓他拔掉了自己的牙齒，盡管她的牙從來沒有疼過。她滿懷對牙醫的恐懼，在局部麻醉的狀態下簽下了協議，表示自己希望得到一顆高質量的烤瓷牙，她并不知道，這樣做是給了S一張通往她所有其他牙齒的通行證，在接下來的幾個月里，他不斷發現她有齲齒。

最后，S醫生一共給她做了6個齒冠和一顆種植牙。此外，卡提亞·格拉夫還來了診所無數次進行復查和“專業牙齒潔治”。她從來沒有見到過賬單。有次她問起收費情況，S醫生說：“治療結束后，我才能給你。”卡提亞·格拉夫想相信他。“我很依賴他的專業意見。”一年半后，她打開一封厚厚的信，不禁頭暈目眩，心跳加速：里面是一疊多達50多頁的收費清單，列滿了各種數字和她看不懂的專業術語。但賬單總數她看得清清楚楚：22213歐元。

本刊將格拉夫的資料拿給受醫療保險公司委托的專家愛貝哈特·里德爾看。“那個男人采用的是‘切香腸戰術，沒有治療計劃，只是不斷進行治療。遺憾的是，據我觀察，我們有不少同事都是這樣工作的。”里德爾說。賬單極度膨脹，加上了一堆附加支出。“我還從來沒有見過如此厚顏無恥的做法。”里德爾說。僅僅“專業牙齒潔治”這一項的總費用就高達1600歐元。S醫生總是翻起格拉夫的牙齦，清潔她的牙根，這是一種昂貴而充滿痛苦的治療，實際上只有在嚴重的牙床感染（牙周炎）時才需要進行，而且必須進行局部麻醉，但格拉夫在接受牙齒潔治前從未得到過麻醉。

而且，里德爾說，不管是病歷還是X光片中，都沒有任何證據顯示格拉夫有頜骨萎縮的跡象。此外，這位專家還懷疑齲齒診斷的正確性。“如果是一個齲齒，那它可能不會在X光片中顯示出來，但是這么多齲齒全部沒有顯示，則幾乎是不可能發生的。”

卡提亞·格拉夫因沒有支付費用被起訴，并在案件審理日當天在法院見到了S醫生有類似經歷的其他患者。目前，他們已經團結起來了。格拉夫的丈夫是稅務局的審計員，在對受害者們的所有賬單和病歷文件進行深入分析后，他發現這位牙醫顯然一直都在耍同樣的把戲。

?不必要的牙科治療?

由醫療保險機構、消費者中心和研究機構共同進行的研究表明，牙醫的隨意診治現象非常突出。例如多年來，海德堡大學校醫院院長漢斯·斯塔爾一直用一位59歲家庭主婦的病例來檢測牙醫的專業素質。她來找他看病，是因為她的兩顆臼齒掉了。這并沒有給她的生活帶來任何麻煩，但是現在她聽說必須馬上填補這樣的齒缺，否則會有可怕的后果，于是前來就醫。這位教授為她制作了牙齒石膏模型，拍了照片，照了X光片，將它們發送給醫院的牙醫們，并在醫院大會上展示。自那以來，他收到很多醫生發來的治療方案和收費計劃，金額在50到5000多歐元不等。有的建議做搭橋，有的想給這個女人植入種植牙，每顆種植牙收費都在2000歐元以上，是假牙中最貴的一種。醫生們給出的理由很無力：我們必須在病人的牙齒還有足夠的骨質時盡早種植，治療完成后，病人的咀嚼功能和牙齒衛生條件都會得到改善，也能避免以后出現牙齒脫落。“我們越來越清楚地意識到，這些治療方案不只是以病人的健康為導向，也和各位牙醫的偏好密切相關。”斯塔爾說。他的治療方案是暫不采取措施，但定期為這位病人復檢。而這并不會為她的健康帶來什么損害，“她的齒缺并沒有發生變化。”

第一次鉆孔治療就可能啟動牙齒的所謂“死亡螺旋”：造成齲齒的細菌在小齒缺中噬咬，就必須鉆一個更大的孔來治療，形成齲齒-鉆孔的惡性循環，寶貴的牙齒成分不斷流失。而這一惡性循環的結局是不得不做齒冠、牙根治療，最后是牙齒脫落。

為病人提供不必要的治療并不是無害的欺騙。第一次鉆孔治療就可能啟動牙齒的所謂“死亡螺旋”：造成齲齒的細菌在小齒缺中噬咬，就必須鉆一個更大的孔來治療，形成齲齒—鉆孔的惡性循環，寶貴的牙齒成分不斷流失。而這一惡性循環的結局——近的可能在幾年后出現，遠的可能在幾十年后出現——是不得不做齒冠、牙根的治療，最后是牙齒脫落。要做一個搭橋，必須打磨相鄰的兩顆牙齒，在此過程中造成牙根損害的風險是10%。種植牙出現嚴重感染（種植牙周炎）的幾率是20%，其病因不明，且沒有有效的對癥療法，最終種植牙也可能脫落。

如果醫學依據不足，這個行業的滑頭醫生們就會想盡辦法抖機靈。33歲的特蕾莎就差點上當。“我的牙醫很受女人歡迎。”她說，“他很年輕，留著新潮的胡須，而且很快就不再對我使用敬稱，顯得十分親密。”特蕾莎下頜有一顆問題臼齒，牙齦和牙齒都萎縮了。“他考慮了很久該采用哪種方案，我感覺他確實很關心我。”后來他得出結論，上頜的一顆錯位的牙冠是罪魁禍首，它對那顆下頜牙造成了太大的壓力。他給出的療法是：一次大型頜骨手術，以矯正咬合，并稱3個星期就能搞定。但是她拒絕了這個方案，因為那之后她必須戴上牙套。“‘你好好想一想。他這樣說道，‘如果上頜變寬，你嘴巴周圍的皺紋也會消失。”晚上，特蕾莎站在鏡子前，觀察著自己的皺紋，她之前從未因之煩惱，已經消失多年的年輕情結再次涌上她的心頭。“我突然覺得，這場手術能夠一次性解決我生活中的很多煩惱。”

牙醫們可以在漢斯-烏維·科勒這樣的銷售教練處學習這樣的策略，后者在北海和馬略卡島上為醫生們開設健康討論課。科勒的觀點是，病人來看牙醫最強烈的動機絕對不是疼痛，而是“對擁有性吸引力的渴望”;“不要”并不意味著一位顧客不想要一種產品，而只是因為他需要更多信息，因為造成病人說出“不要”的可能原因很少，例如時機錯誤、厭惡受人控制或是擁有各種恐懼——害怕改變，害怕價格太貴。“請您為顧客提供一種消除恐懼的可能性。”科勒在一個YouTube視頻中這樣說道。尤其實用的是：學習這些智慧可以獲得州牙醫行業協會給予的繼續教育學分。

特蕾莎最終沒有動搖，因為她童年時期戴牙套的經歷太糟糕了。她又去看了另一位牙醫征求意見，后者是德國牙科醫學專業組（DAZ）主席賽琳娜·謝策。她給出的治療方法是適當打磨和病牙相對的牙冠，特蕾莎支付了30歐元，到現在一年半過去了，一切都好好的。

?泛濫成災的牙套?

在口腔頜面外科，一些備受爭議的療法也廣為流傳，例如可摘下的“活動牙套”。早在2001年就有研究認為它們是無效的，盡管如此，仍有65%的頜面外科醫生用它們進行治療。為什么呢？“因為醫療保險支付4年的口腔頜面外科治療費用。”曼海姆口腔頜面外科醫生赫寧·馬德森說，“在很多牙醫眼中，這一點必須得到有效利用。在其他國家，牙套治療只持續兩年就結束了。”馬德森那里堆集著35名年輕患者的牙齒模型，那些病人在經過多年的治療之后，和他們絕望的父母一起來到他的診所。

當時14歲的女孩瓦內薩由于頜骨太窄導致前牙疊加生長。“她戴上了一個有調節旋鈕的活動牙套，我們必須每周手動將之擰緊。”她的母親回憶道，“3年后，她的牙齒還是毫無改變。瓦內薩很絕望，她夢想著能有一口漂亮的牙齒去受新教堅信禮。”對此，那位頜面外科醫生簡單地解釋說，這是因為這個女孩戴牙套的頻率不夠。“不是這樣的，”她的母親說，“晚上她一直戴著牙套，白天也經常戴著。”赫寧·馬德森拔掉了女孩的4顆臼齒，給她戴上了一個固定的牙套。13個月后，她的治療就結束了。“還是沒有趕上堅信禮，但是如今瓦內薩為自己的牙齒感到開心。”她的母親說。

如今15歲的托比亞斯也早早就戴上了牙套。由于牙齒有輕微的覆咬合，這個當時9歲的男孩被送去看頜面外科醫生，做了很多檢查，例如咬合肌功能和血氧含量，以確定覆咬合有沒有影響他的呼吸功能。托比亞斯戴了兩年牙套。“我的朋友們說無法理解我的話，因為我說話的方式太搞笑了。”他回憶道。他的舌頭受傷了，因為他說話的時候，舌頭會碰到牙套。他得不時吞下唾液，這讓他覺得惡心。然而他經受的痛苦并沒有得到回報：覆咬合的現象仍然沒有改善。

“為您的顧客提供一種能消除他們恐懼感的診療方案。”在沖突狀況中，病人很難維護自己的權益。統一的標準能夠限制胡亂診療現象。

人數太多，戴得太早，時間太長——赫寧·馬德森這樣總結德國口腔頜面外科的問題，并在他的主頁上列出了專業文獻中的數據：60%的德國兒童和青少年戴過牙套，在瑞典這個數字是27%，在英國只有12%～18%。

是德國孩子牙齒畸形的程度特別嚴重嗎？在格賴夫斯瓦爾德大學牙科診所，亞歷山大·施帕索夫對德國牙套熱的根源進行了研究。19世紀，一位美國牙醫定義了“完美咬合”，并表示最多只有5%的人口擁有這種咬合關系。“這種由歷史決定的美學標準在上世紀30年代就受到了猛烈批評。”施帕索夫說。盡管如此，這種觀念還是進入了德國《牙科醫學法》，不符合這種標準的情況被一些口腔頜面外科醫生定義為“疾病”。甚至即使病人還從未感到疼痛，只要這種咬合將來有造成齲齒、牙齦和頜關節疾病等損害的風險，就是必須治療的充足理由。問題是，至今仍沒有證據證明這些損害真的會出現。相反，冰島一個研究小組在25年后再次研究了245名沒有接受頜面外科治療的患者，發現他們牙齒的錯位現象大多已經自行糾正了。

“除開少數例外，很多患者來頜面外科治療的目的都是變得更美，這其實是無可指摘的。”馬德森說，“就算不接受矯正，瓦內薩也能健康生活，但是她會因牙齒而痛苦。”他建議，對于她那樣的病人，在給予口腔頜面外科的治療之前，應先確定存在必須接受治療的社會心理學指征。

?治療疑難雜癥的牙醫?

“有些牙醫采取的不是‘溫和的治療方法。”研究牙科醫學中替換療法的漢斯·斯塔爾說，“在用可疑的測試手段得出所謂的‘材料不兼容診斷后，他們替換掉完好無損的補牙填料或牙冠。”

一些牙醫有目的地尋找患有癌癥、風濕病、多發硬化癥或哮喘等慢性病的患者。雖然科學研究證明，牙齒和牙齦的炎癥可能導致嚴重的疾病，但它們并不是依靠這些牙醫的治療方法就能改善的。一位號稱專治疑難雜癥的牙醫拔掉了一位女病人的4顆完好無損的牙齒，然后銑削她的頜骨，目的是“通過將右太陽穴和后腦部位的致使蛋白流失的毒素轉移到小腹，來治療牙齒的多發病灶”。專家表示，這是一種站不住腳的診療。2016年，那位“頜骨銑工”被位于茨魏布呂肯的州最高法院判以1.2萬歐元賠償金。

在德國，口腔頜面外科的治療比其他國家持續時間要長。顯然，醫保最多支付4年費用的規定，被牙醫們最大程度地利用了。

大為流行的還有“顳下頷關節紊亂”，一種咀嚼肌和骨關節功能障礙。有些醫生一遇到頜骨發出咔嚓聲或是夜晚磨牙留下齒痕等情況，就會診斷病人患上了顳下頷關節紊亂。“這是駭人聽聞的胡扯。”德國循證醫學網的牙醫發言人彥斯·圖爾普說，“超過一半的人都會磨牙，其中只有極少數的人會患上顳下頷關節紊亂。此外，無痛的頜骨關節響聲是無害的。兩者都已經通過研究得到了清晰的證明。”

據稱，顳下頷關節紊亂會引發一系列癥狀，例如耳鳴、眼壓高、長短腿，背部、腰部和膝蓋疼痛，平衡障礙、手指刺痛等等。“從來沒有任何證據證明這些癥狀之間有聯系。”圖爾普說。真正的顳下頷關節紊亂會導致咀嚼不適和疼痛，病人張口受限或閉口困難。“顳下頷關節紊亂——尋找醫生”網頁上推薦的療法是“持續矯正牙齒”，治療手段是“陶瓷嵌體、牙冠和種植牙”。彥斯·圖爾普評價道：又貴又沒必要。他治療顳下頷關節紊亂病人的方法是戴護牙托、理療和放松練習。他表示，這些療法幾乎總是有效。

?沒有人有勇氣做出改變?

聯邦牙醫協會很少管理牙醫過度診療和自行創造疾病的現象，為牙醫隱秘傳授斂財良方的可疑繼續教育課程甚至變相受到鼓勵。而且，牙醫協會一直都在強調牙醫擁有“診療自由”。面對隨意檢查、診治的指責，相關方面給出的回復是，據調查，德國人對他們的牙醫很滿意。似乎所有人都習慣了向牙醫支付幾百甚至上千歐元的費用。

“一切都會維持原狀，”德國牙科醫學專業組主席賽琳娜·謝策預測道，“沒有人有興趣做出改變。醫療保險機構不愿意增加醫保賠付金以改善牙醫收入狀況。如果只靠有限的醫療保險賠付金，如今的牙醫無法生存下去，名目繁多的醫保外附加費用能讓他們收入更佳。其實我也不例外，但我在很努力地適應現狀。但是如果我也有一大家子要養活，經濟負擔很重，我可能也受不了誘惑，最終失去道德準則。”

[編譯自德國《明星》]