不同強度華法林抗凝對高齡女性非瓣膜性房顫患者腎臟功能的影響

焦方曉 李銀萍

(固原市人民醫(yī)院心內(nèi)科，寧夏 固原 756000)

心房顫動可使缺血性腦血管病的發(fā)生率增加5倍，具有較高的致殘率、致死率〔1，2〕。抗凝治療是心房顫動治療的首要任務(wù)。老年女性非瓣膜性房顫患者是一類極其特殊的人群，往往同時具有高血栓、高出血風(fēng)險及合并動靜脈血栓〔3〕。目前，華法林仍是治療非瓣膜性房顫最為普遍的抗凝藥物，但對于高齡女性人群臨床應(yīng)用不足〔4〕。本文擬分析不同強度華法林抗凝對老年女性非瓣膜性房顫患者腎臟功能的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 入選2011年6月至2017年6月在固原市人民醫(yī)院接受華法林治療的女性非瓣膜性房顫患者126例，年齡≥75歲，平均(79.62±4.22)歲；病程3個月至12年，平均(5.62±4.14)年。根據(jù)華法林抗凝強度分為低強度組〔國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)1.6～2.0〕、標(biāo)準(zhǔn)強度組(INR2.1～3.0)和阿司匹林組，每組42例，3組年齡(75～83、76～82、75～84歲)、病程(1～3、2～5、0.5～10.0年)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法及隨訪 口服華法林片(上海信誼藥廠)，低強度組初始劑量2.0 mg/d，5 d后根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量，使INR穩(wěn)定在1.6～2.0。標(biāo)準(zhǔn)強度組初始劑量2.5 mg/d，根據(jù)INR調(diào)整華法林用量，INR控制在2.1～3.0；INR達標(biāo)后每周測定1次，連續(xù)2 w達標(biāo)則改為1個月測定1次，6個月后改為2～3個月測定1次。阿司匹林組采用阿司匹林腸溶片(德國拜耳公司)治療，0.1 g/d，不需監(jiān)測INR。所有患者門診或電話隨訪至少24個月。

1.3觀察指標(biāo) ①腎臟功能：于華法林治療前、治療后3、6、12、24個月時分別測定血肌酐(Scr)水平，計算肌酐清除率(Ccr)。Ccr(ml/min)=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×0.742(女性)×1.233。②安全性：血栓栓塞事件(包括缺血性腦血管病、外周血管血栓栓塞等)及出血事件(包括顱內(nèi)出血、尿血、嘔血、咯血、皮下出血等)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.13組腎功能情況比較 治療后6、12、24個月，低強度組和標(biāo)準(zhǔn)強度組Ccr明顯上升，而阿司匹林組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；阿司匹林組與低強度組和標(biāo)準(zhǔn)強度組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組治療前后Ccr比較

與治療前比較：1)P<0.05；與阿司匹林組比較：2)P<0.05

2.23組血栓栓塞事件及出血事件比較 低強度組和標(biāo)準(zhǔn)強度組血栓栓塞發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且兩組顯著低于阿司匹林組(P<0.05)；低強度組出血發(fā)生率顯著低于其他兩組(P<0.05)，見表2。

表2 3組血栓栓塞及出血情況比較〔n(%)，n=42〕

與標(biāo)準(zhǔn)強度組比較:1)P<0.05；與阿司匹林組比較:2)P<0.05

3 討 論

研究表明〔5〕抗凝治療是唯一可改善房顫患者預(yù)后的治療措施，可以使房顫患者發(fā)生缺血性腦血管病的風(fēng)險下降64%，且使全因死亡率下降26%。ESC 房顫管理指南〔6〕(2010版)建議所有房顫患者應(yīng)接受抗凝治療。

目前臨床使用的口服抗凝藥主要有華法林、達比加群等。近年來新型口服抗凝藥在臨床中的應(yīng)用逐步增多，Connolly等〔7〕研究表明房顫患者使用新型口服抗凝藥有效性及安全性均不劣于華法林，但因其價格較貴，應(yīng)用仍不廣泛。華法林可以有效降低房顫患者的栓塞風(fēng)險。日本針對高齡房顫患者進行的抗凝治療研究顯示，低強度華法林抗凝可較好地發(fā)揮預(yù)防腦卒中作用，且安全性好〔8〕。但是目前我國缺乏針對≥75歲女性非瓣膜性房顫這一特殊人群使用華法林抗凝治療的安全性及對腎功能的影響程度。

目前臨床對房顫患者推薦進行抗栓治療，通常會根據(jù)CHADS2或CHA2DS2-VASc 缺血評分對低危患者行抗血小板聚集治療，對中高危患者進行抗凝治療〔9,10〕。對于≥75歲女性患者，CHA2DS2-VASc分值至少為3分，都需要進行抗凝治療，但此類人群基礎(chǔ)病多、用藥多、肝腎功能減退，長期使用后會損傷腎小管及腎間質(zhì)，造成腎功能減退。因此，此類人群出血、栓塞的風(fēng)險都較高。本研究提示低強度華法林抗凝對于減少女性非瓣膜性房顫患者并發(fā)癥概率的效果更好。進一步評估使用不同強度華法林抗凝的安全性，發(fā)現(xiàn)低強度組和標(biāo)準(zhǔn)強度組Ccr較治療前表現(xiàn)為上升，而低強度組和標(biāo)準(zhǔn)強度組之間無統(tǒng)計學(xué)差異，阿司匹林組表現(xiàn)為明顯下降，與低強度組和標(biāo)準(zhǔn)強度組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。可能原因是華法林可解除腎微血栓，改善腎功能〔6〕。總之，不同抗凝強度的華法林均可改善女性非瓣膜性房顫的腎功能，但低強度抗凝在減少出血方面更佳。