老年基底節區高血壓腦出血患者內鏡下外科治療的效果

梁 合 裴明和 馮渭林 陳俐均

(定西市人民醫院，甘肅 定西 743000)

高血壓腦出血因發病急、進展快、致殘率高、高死亡率等特點對患者的生活造成沉重負擔〔1，2〕。臨床中對于高血壓腦出血患者的治療包括內科保守治療和外科手術治療，約70%患者為基底節區豆紋動脈破裂出血，僅靠藥物治療難以控制顱內高壓，無法有效清除血腫〔3〕。且隨著外科技術的不斷改善，其已成為臨床治療的主要方式，常見的手術方法包括小骨窗顯微手術、開顱血腫清除術、神經內鏡血腫清除術、導管穿刺外引流術等〔4〕。隨著臨床實踐我們發現，充分清除血腫的前提下，不斷縮短手術時間和減少手術創傷，對于改善患者術后生存質量存在重要意義〔5〕。因而臨床中側重于使用微創手術對高血壓腦出血患者進行治療，本研究對老年基底節區高血壓腦出血患者內鏡下和顯微鏡下外科治療效果進行比較。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年1月定西市人民醫院收治的168例老年基底節區高血壓腦出血患者，依據隨機數字表法其分為對照組和觀察組，各84例。觀察組男51例，女33例；年齡66～91〔平均(74.38±5.34)〕歲；平均收縮壓(187.25±14.72)mmHg，平均血腫量(59.83±23.3)ml；對照組男56例，女28例。年齡65～88〔平均(75.24±6.21)〕歲；平均收縮壓(185.47±13.54)mmHg，平均血腫量(57.78±25.91)ml。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①經臨床診斷為基底節區高血壓腦出血患者；②年齡≥65歲；③出血時間不超過72 h；④出血量≥30 ml；⑤自愿簽署知情同意書。排除標準：①存在血液疾病或凝血功能障礙者；②腫瘤性腦出血患者；③發生腦死亡、腦疝者；④合并其他重要臟器功能障礙者；⑤家屬拒絕行手術治療者。

1.2方法 對照組和觀察組分別采用顯微手術和內鏡手術治療。①顯微手術：患者取平臥位，經全身麻醉后由翼點入路，行小骨窗開顱。顯微鏡下解剖外側裂，將外側裂池腦脊液釋放出來。牽開額顳葉，內側解剖出島葉，注意保護側裂血管，在島葉無血管區中對腦組織切開0.8～1.0 cm，進入血腫腔，充分清洗血腫。使用雙極電凝完善止血，采用罌粟堿棉片對暴露的側裂血管進行20 min濕敷，術后行骨瓣復位；②內鏡手術：患者取平臥位，使用神經內鏡及其相關手術器械和電視監視系統開展手術。依據CT定位，在距血腫最近的部位取直切口，將頭皮切開后銑開直徑約3.0 cm小骨瓣。打開硬腦膜，以腦針經腦溝行穿刺確定血腫位置。必要時可結合術中超聲定位，帶芯內鏡鞘穿刺皮層至血腫腔，將其作為內鏡通道。術中置入30°觀察鏡，在內鏡視野下輕柔且緩慢地將血腫吸出。使用雙極電凝對血腫腔壁上破裂出血血管進行止血，術畢殘腔內無須放置引流管，縫合硬膜，行小古板復位。

1.3觀察指標 比較兩組圍術期、血腫清除情況和格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分。①圍術期情況：記錄并比較皮層切口長度、骨窗大小、手術時間、術中止血時間、術中出血量、平均住院日。②血腫清除情況：血腫清除率=(術前腦內血腫體積-術后腦內血腫體積)/術前血腫體積×100%。徹底清除血腫為清除率>95%，近全清除血腫為清除率為80%～95%，部分清除血腫為清除率<80%；③GCS評分：術后6個月對患者行GCS評分判斷預后，1分為死亡，2分為植物生存，3分為重度殘疾，4分為輕度殘疾，5分為恢復良好。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期情況比較 兩組皮層切口長度、骨窗大小、平均住院日比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組手術時間、術中止血時間、術中出血量均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組血腫清除情況比較 觀察組血腫徹底清除、近全清除、部分清除和再出血率分別為53.57%(45例)、28.57%(24例)、15.48%(13例)、2.38%(2例)，對照組血腫徹底清除、近全清除、部分清除及再出血率分別為23.81%(20例)、35.71%(30例)、32.14%(27例)、8.34%(7例)。觀察組各指標與對照組比較差異均有統計學意義(χ2=36.079,P=0.018;χ2=7.985,P=0.021;χ2=5.631,P=0.015;χ2=6.719;P=0.039)。

2.3GCS評分比較 觀察組GCS評分5分、4分、3分、2分和1分分別為15.48%(13例)、25.00%(21例)、46.43%(39例)、7.14%(6例)、5.95%(5例)，對照組GCS評分5分、4分、3分、2分和1分分別為5.95%(5例)、13.10%(11例)、55.95%(47例)、16.67%(14例)、8.33%(7例)。兩組比較差異有統計學意義(χ2=2.031,P=0.024;χ2=3.095,P=0.041;χ2=6.937,P=0.018;χ2=0.693,P=0.049;χ2=6.978,P=0.042)。

表1 兩組圍術期情況比較

3 討 論

基底節區是最常見的出血部位，由于出血而致的占位效應可能會對周圍正常腦組織產生損害，造成腦組織缺血壞死、腦水腫等繼發性腦損害，引起腦神經功能障礙，嚴重者出現腦疝而死亡〔6〕。目前臨床中多給予基底節區高血壓腦出血患者外科手術治療，通過手術清除血腫，降低顱內壓，促使受壓神經元恢復，緩解出血后發生的一系列繼發性病理變化〔7〕。目前國內神經外科治療基底節區高血壓腦出血的手術方式多樣，但如立體定向或CT引導血腫吸除術因降顱壓的空間受限，無法有效降低顱內壓，腦血液循環改善不佳，通常不用于對重癥或老年高血壓腦出血患者的治療〔8〕。且老年高血壓腦出血患者自身腦組織代償能力較差，術后腦牽拉反應和腦水腫較重，影響預后。隨著神經外科技術的不斷發展，神經內鏡因其創口小，近距離觀察和操作，手術視角較大，能夠顯示顯微鏡無法觀察到的盲區，對病變進行近距離觀察，不會受到術野影響等優點而被廣泛使用〔9〕。

基底節區高血壓腦出血位于腦內深方，手術視野較深，若采用傳統的腦溝入路或皮層造瘺，操作路徑會對腦組織產生一定損害〔10〕。較顯微鏡來說神經內鏡在狹窄的通道內置入內鏡操作系統，借助于長桿狀專用器械，對周圍腦組織牽拉較小〔11〕。且神經內鏡有近距離照明，具有清晰的手術術野，可以準確區分血腫與周圍腦組織的界限，徹底清除血腫，對局部活動性出血點進行清晰觀察，觀察角度廣，成像質量佳，清晰度好，能夠徹底止血，避免對血腫周圍神經組織造成損傷〔12〕。而顯微鏡下直視手術在清除大部分血腫后，隨著手術通道的延伸其光源亮度逐步衰減，即使對顯微鏡光線投射角度進行變化，仍存在盲區〔13〕。但為了清除盲區血腫，需要牽拉腦組織，可能會造成正常腦組織的損傷。且使用神經內鏡經側裂-島葉入路，充分利用了腦組織的自然間隙，將島葉皮層切開即可到達血腫部位〔14〕。本研究顯示，老年基底節區高血壓腦出血患者經內鏡手術治療能夠縮短手術時間、術中止血時間，降低術中出血量，改善血腫清除狀況和GCS評分。