腦卒中患者F波、H反射特征性變化

王 培 李 艷 吳玲俐

(上海市同仁醫院康復科，上海 200050)

腦卒中是導致嚴重殘疾的主要原因之一〔1〕。由于腦卒中發生的部位和病灶大小、性質不同，臨床表現也不同。肌張力障礙和痙攣是腦卒中后常見的并發癥，嚴重影響患者功能恢復。臨床上，腦卒中患者肌張力評估多采用各種功能性量表〔2〕。但由于腦卒中后患者認知、依從性及評價工具局限性等多種因素的影響，僅僅依靠功能性量表難以對腦卒中患者肌張力做出客觀全面地評價，且不能深入了解神經、肌肉生理功能變化〔2〕。近年來，隨著神經電生理技術的快速發展， H反射、F波被認為是反映周圍神經傳導通路及運動神經元興奮性的重要方法〔1,3〕。本研究通過檢測F波、H反射探討腦卒中患者神經電生理變化特征。

1 材料與方法

1.1研究對象 選擇上海市同仁醫院腦卒中患者41例，年齡51～84〔平均(66.1±9.2)〕歲，男26例，女15例；腦卒中類型：腦梗死25例，腦出血16例，病程0.5～72個月，平均(8.29±12.66)個月，3個月內19例、3～6個月9例、6個月以上13例；偏癱側：左側20例，右側21例。采用改良Ashworth痙攣評定量表評估橈側腕屈肌肌張力：減低5例，0級14例，1級14例，1+級8例；小腿三頭肌肌張力：減低4例，0級13例，1級15例，1+級9例。

入選標準：(1)腦血管病患者診斷標準符合1995年中華醫學會第四屆全國腦血管病學術研討會通過的“各類腦血管疾病診斷要點”；(2)患者可以配合檢查；(3)自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：(1)不能完成指令性動作；(2)有骨折及其他骨關節疾病史；(3)其他原因導致的運動功能障礙；(4)糖尿病性周圍神經病及其他周圍神經損害疾病。

1.2研究方法 采用Medtronic Keypoint 4 肌電圖誘發電位儀。在安靜室內進行，室溫25℃。患者皮膚溫度32℃～34℃，表面清潔。患者全身肌肉保持放松，采用表面電極進行刺激和記錄，超強刺激20次，獲得正中、尺、脛神經F波。H反射檢查時，從較低刺激強度逐漸增大至M波波幅最大。記錄M波最大波幅(Mmax)，H波最大波幅(Hmax)，計算Hmax /Mmax。

1.3統計分析 采用SPSS22.0軟件，計量資料用配對t檢驗，相關性采用Spearman法進行分析。

2 結 果

2.1F波

2.1.1F波的變化 與健側比較，偏癱側正中、尺神經F波平均波幅增高(P<0.05)，但脛神經兩側比較差異無統計學意義；偏癱側正中、尺神經傳導速度明顯慢于健側(P<0.05)；偏癱側各神經F波平均潛伏期較健側均顯著延長(P<0.05)。見表1。

2.1.2F波與肢體肌張力相關性分析 偏癱側正中神經F波平均波幅與橈側腕屈肌肌張力呈正相關(r=0.469，P<0.05)，平均潛伏期與肌張力呈負相關(r=-0.385，P<0.05)；脛神經F波平均波幅與小腿三頭肌肌張力呈正相關(r=0.443，P<0.05)。

2.2H反射

2.2.1H反射的變化 兩側正中、脛神經Hmax比較差異均無統計學意義(P>0.05)。與健側比較，偏癱側正中神經Hmax/Mmax增加(P<0.05)，但兩側脛神經Hmax/Mmax比較差異無統計學意義(P>0.05)；偏癱側脛神經Mmax降低(P<0.05)，但兩側正中神經Mmax差異無統計學意義。見表2。

表1 各神經F波參數比較

表2 雙側正中神經、脛神經H反射各參數比較

2.2.2H反射與肢體肌張力相關性 偏癱側正中神經Hmax與橈側腕屈肌肌張力呈正相關(r=0.666,P<0.01)；脛神經Hmax與小腿三頭肌肌張力呈正相關(r=0.643,P=0.000)，但正中、脛神經Hmax/Mmax與偏癱側肢體肌張力無明顯相關。

3 討 論

F波是刺激點處的運動神經纖維和脊髓前角細胞之間傳入和傳出環路的遲發反應。有學者認為，運動神經元池的興奮性水平影響其相關參數，這與脊髓前角細胞興奮與抑制的平衡有關〔4〕。已有文獻報道了肌肉痙攣狀態時F波變化情況〔5～7〕，但將F波利用于這一病理狀態的評價仍具爭議。

F波平均波幅與α運動神經元興奮性有關，在正常人中僅為M波波幅的1%～5%。有學者認為F波波幅和出現率可反映腦卒中患者肌張力的動態變化，即處于肌張力低下的軟癱期患者偏癱側F波波幅和出現率降低，而發展至肌張力增高的痙攣期，F波波幅及出現率增加〔4,8〕。

此外，隨著肌張力增高，健側F波平均波幅呈隨之增高的趨勢，這說明慢性期單側發病的腦卒中患者，其雙側脊髓內運動神經元受到的影響較傳統觀點認為的更顯著、廣泛〔9〕。有學者提出假說，受上級中樞調控的腦干和網狀結構對F波的產生具有一定的影響，且皮質發出的纖維到達雙側網狀結構。因此，單側中樞病變可導致兩側F波均受累〔10,11〕。Drory 等〔12〕已發現急性期腦卒中患者F波波幅較慢性期低，但由于本研究患者例數較少，未能進一步比較分析。

H反射是一種涉及運動和感覺神經纖維的單突觸脊髓反射。H反射的主要評價指標是波幅、潛伏期、Hmax/Mmax。Hmax/Mmax表示激活的運動神經元占神經元池的百分比，是興奮的α運動神經元頻率和數量的準確評價指標，對評估痙攣更有意義〔13～15〕。

上運動神經元損傷后，運動神經元池興奮性增高，激活了大量運動神經元，H反射波幅增高。有研究表明，腦卒中后脛神經H反射潛伏期變短、波幅增加〔13,16〕，兩項研究患者平均病程分別在20.88個月和6年，多處于運動痙攣模式；而本研究平均病程較之顯著減短，且近半數患者肌張力減低或正常，這可能是結果不一致的原因。因此，需進一步擴充痙攣患者樣本量，明確Hmax/Mmax隨肌張力的變化情況。Benecke等〔17〕認為上運動神經元損傷后，引起前角細胞新陳代謝和蛋白質合成功能紊亂，最終導致軸突退化和二級神經元調控功能紊亂。本研究中，評價傳入和傳出通路的潛伏期沒有變化，而評價運動神經元興奮性的Hmax/Mmax比值增高，支持了這一觀點。

Hmax是評定肌張力的客觀神經電生理指標。李紅玲等〔18〕也發現偏癱側正中神經Hmax/Mmax比值與橈側腕屈肌肌張力不相關。但Pizzi等〔19〕發現腦卒中痙攣患者正中神經Hmax/Mmax比值與橈側腕屈肌肌張力直接相關，且Hmax/Mmax比值具有高度可復制性。王永慧等〔20〕則發現患側脛神經Hmax/Mmax比值與綜合痙攣量表評分正相關。筆者認為Hmax可在病程任何階段評估肌張力變化，而Hmax/Mmax更好地適用于肌張力較高患者肌張力的評估，但這一推論仍需擴充痙攣患者樣本量進一步證實。

總之，H反射波幅、F波波幅與肌張力呈正相關。F波的變化與腦卒中患者功能恢復中肌張力變化密切相關。臨床上聯合采用F波、H反射和痙攣評估量表，可以更準確、靈敏、客觀地評估肌張力，為口服抗痙攣藥、肉毒素注射及理療等降低肌張力治療方案的選擇提供參考依據。