多西他賽與奈達(dá)鉑聯(lián)合放療對(duì)老年食管癌患者血清指標(biāo)及腫瘤循環(huán)細(xì)胞的影響

吳 瑾 周莉華 齊立偉

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院放療科，江蘇 連云港 222002)

老年食管癌患者的身體功能、耐受力、免疫力較差，且常合并基礎(chǔ)病，大多數(shù)就診時(shí)已至中晚期，也失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。這類患者放療是主要治療手段，但單純放療的療效仍不理想，容易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移〔1〕。目前對(duì)不能手術(shù)的中晚期食管癌多采用放療和化療綜合治療，化療多使用鉑類藥物和多西他賽聯(lián)用。常見的鉑類藥物包括順鉑和奈達(dá)鉑，但順鉑可引起較嚴(yán)重的毒副反應(yīng)〔2〕，奈達(dá)鉑是順鉑結(jié)構(gòu)類似物的一種，對(duì)多種腫瘤均有較好的療效，且與其他鉑類藥物無交叉耐藥性，腎毒性、胃腸道反應(yīng)較低。多西他賽是第二代紫杉烷類半合成抗腫瘤藥物，溶解性高于紫杉醇，抗腫瘤療效好，抗癌譜廣〔3〕。血清癌胚抗原(CEA)、鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCC)及Cyfra21-1等腫瘤標(biāo)志物是癌癥組織中特異性分泌的一類小分子蛋白，這些指標(biāo)的檢測(cè)對(duì)食管癌化療后療效評(píng)價(jià)具有重要意義〔4〕。腫瘤循環(huán)細(xì)胞(CTCs)是患者外周血中腫瘤細(xì)胞的統(tǒng)稱，當(dāng)惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，原發(fā)腫瘤細(xì)胞會(huì)侵入外周組織的血液和淋巴系統(tǒng)形成CTCs。早期檢測(cè)出血液中的CTCs對(duì)患者預(yù)后判斷、療效等有重要指導(dǎo)意義〔5〕。但目前對(duì)老年食管癌患者化療聯(lián)合放療后血清中CEA、SCC、Cyfra21-1及CTCs表達(dá)變化的研究還有所欠缺。本研究探討多西他賽與奈達(dá)鉑聯(lián)合放療對(duì)老年食管癌患者療效、血清指標(biāo)及CTCs的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 92例老年食管癌患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各46例。觀察組男27例，女19例，年齡60～75〔平均(66.3±1.59)〕歲；病理類型：鱗癌40例，腺癌6例；病灶部位：頸段6例，胸上段10例，胸中段18例，胸下段12例；病變長(zhǎng)度3～5 cm 25例，>5 cm 21例。對(duì)照組男25例，女21例，年齡60～75〔平均(67.2±1.48)〕歲；病理類型：鱗癌41例，腺癌5例；病灶部位：頸段5例，胸上段11例，胸中段20例，胸下段10例；病變長(zhǎng)度3～5 cm 23例，>5 cm 23例。兩組一般資料比較差異均不顯著(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者均簽訂知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，均經(jīng)活檢和組織病理學(xué)證實(shí)，且均經(jīng)胸外科會(huì)診考慮無法手術(shù)切除；(2)預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月；(3)KPS評(píng)分≥70分；(4)對(duì)本次研究所用藥物無用藥禁忌；(5)無食管穿孔征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者；(2)存在交流障礙者；(3)未接受任何放療或化療；(4)血常規(guī)異常者。

1.2治療方法 兩組采用相同的放療方案，均采用CT進(jìn)行增強(qiáng)掃描，將圖像傳輸?shù)街委熡?jì)劃系統(tǒng)，結(jié)合胃鏡及X線鋇餐結(jié)果，勾畫靶區(qū)、確定病灶，包括原發(fā)病灶、淋巴轉(zhuǎn)移和其他亞病灶，臨床靶區(qū)(CTV)原發(fā)病灶：水平方向外放0.6 cm，上下外放3.0～5.0 cm；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：上下外放1.5～2.0 cm，遇椎體及大血管等天然屏障部分修回。計(jì)劃靶區(qū)(PTV)=CTV+0.5 cm。放療劑量：2 Gy/次，總劑量60～64 Gy，共30～32次，共6 w。每周對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)檢查，并定期進(jìn)行腎功能檢查，監(jiān)測(cè)放療副作用〔7〕。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合化療，根據(jù)面積折算給予75 mg/m2多西他賽(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020543)和80 mg/m2奈達(dá)鉑(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20064294)靜脈滴注，并給予常規(guī)止吐；如果發(fā)生骨髓抑制，給予重組人粒細(xì)胞刺激因子(廈門特寶生物工程股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：S19990042)皮下注射，3 w為1個(gè)療程，共6 w，期間密切監(jiān)測(cè)心率、血壓變化，防止化療過程中血壓異常導(dǎo)致休克。定期隨訪，密切觀察用藥反應(yīng)〔8〕。

1.3近期療效 根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于實(shí)體瘤臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔9〕對(duì)所有患者治療效果進(jìn)行評(píng)估，療效判定標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(CR)：所有病灶均消失，4 w內(nèi)檢測(cè)無復(fù)發(fā)跡象；部分緩解(PR)：病灶縮小≥50%，未產(chǎn)生新的病灶；穩(wěn)定(SD)：病灶縮小量<50%，同時(shí)增大量<10%；進(jìn)展(PD)：病灶未縮小反而增大≥10%甚至出現(xiàn)新病灶。總有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

1.4血清CEA、SCC及Cyfra21-1水平檢測(cè) 分別于治療前和治療后采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定靜脈血血清CEA、SCC及Cyfra21-1水平。試劑盒由羅氏公司生產(chǎn)，所用儀器為羅氏Cobas e 601發(fā)光免疫分析儀，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.5外周血CTCs檢測(cè) 分別于治療前及治療結(jié)束后于清晨采集患者空腹外周靜脈血10 ml。用紅細(xì)胞裂解液去除紅細(xì)胞，用Militenyi免疫磁珠去除白細(xì)胞，收集上皮來源的稀有細(xì)胞，采用免疫熒光染色技術(shù)鑒定CTCs。CTCs判定標(biāo)準(zhǔn)〔10〕：(1)細(xì)胞體積：大于周圍白細(xì)胞；(2)細(xì)胞核：4′-6-二脒基-2-苯基吲哚(DAPI)染色明亮、核較大或小，核漿比例較大，核分裂增多及病理性核分裂，多核巨細(xì)胞；(3)標(biāo)記物免疫熒光染色：胞質(zhì)抗CK8/18/19(+)、CD45(-)。選定CTCs>3個(gè)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.6不良反應(yīng) 根據(jù)美國(guó)腫癌放射治療協(xié)作組織(RTOG)/歐洲癌癥治療研究組織(EORTC)放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)記錄放射性食管炎發(fā)生率，根據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究院通用不良事件標(biāo)準(zhǔn)(NCL-CTC)對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行記錄〔11〕。

1.7統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 治療后觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n,n=46)

2.2兩組治療前后血清CEA、SCC及Cyfra21-1水平比較 與治療前相比，兩組治療后血清CEA、SCC及Cyfra21-1水平均顯著降低(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后的CEA、SCC及Cyfra21-1水平顯著降低(P<0.05)，見表2。

2.3外周血CTCs陽(yáng)性表達(dá)情況比較 治療前兩組外周血CTCs陽(yáng)性檢出率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后均顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.4不良反應(yīng)比較 觀察組毒副反應(yīng)較對(duì)照組均有所增加，其中白細(xì)胞下降及惡心嘔吐明顯增高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組均未出現(xiàn)重度血小板下降，除觀察組出現(xiàn)2例Ⅲ度白細(xì)胞下降外，其余不良反應(yīng)均為輕度和中度，所有不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后均可耐受，未影響放療。見表3。

表2 兩組治療前后CEA、SCC、Cyfra21-1水平及外周血CTCs陽(yáng)性表達(dá)比較

與治療前相比：1)P<0.05

表3 兩組不良反應(yīng)對(duì)比〔n(%),n=46〕

3 討 論

老年食管癌同步放、化療毒副反應(yīng)不可忽視，主要為消化道反應(yīng)、血液學(xué)毒性、肝腎功能損傷及增加放療相關(guān)毒副反應(yīng)。因此，尋求一種能有效治療食管癌，并減少毒副反應(yīng)的療法具有重要意義。奈達(dá)鉑具有與第一代放療藥物順鉑相似的結(jié)構(gòu)，具有廣譜抗腫瘤作用，特別是對(duì)于實(shí)體瘤療效良好，且毒副作用弱于順鉑。江曉聰?shù)取?2〕探討了多西他賽聯(lián)合奈達(dá)鉑對(duì)同時(shí)放療的晚期食管癌患者的療效，發(fā)現(xiàn)多西他賽聯(lián)合奈達(dá)鉑治療組胃腸道不良反應(yīng)顯著低于順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶組(P<0.05)，且一年生存率達(dá)91.4%。多西他賽為紫杉類抗腫瘤藥，有學(xué)者報(bào)道，多西他賽的放療增敏作用優(yōu)于紫杉醇，能誘導(dǎo)微管蛋白發(fā)生聚合，加速微管形成，抑制微管降解，增強(qiáng)了微管束的穩(wěn)定型，使得紡錘體分裂困難，阻礙了腫瘤細(xì)胞的有絲分裂，從而達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞分裂增殖作用〔13〕。王付湘〔14〕比較了62例中晚期不可手術(shù)食管癌患者使用不同化療方法后的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)奈達(dá)鉑聯(lián)合多西他賽能提高1年的臨床有效率，且放射性食管炎發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。本研究表明多西他賽與奈達(dá)鉑聯(lián)合放療能提高老年食管癌患者近期療效，阻止病情進(jìn)展。分析認(rèn)為，放療與化療協(xié)同作用可提高療效，化療藥物的細(xì)胞毒作用起到放療增敏作用，而同步放療可有效減少或防止抗癌藥物耐藥性，從而提高化療藥物敏感性。

研究發(fā)現(xiàn)，血清SCC在食管鱗狀細(xì)胞癌中呈高表達(dá)，可作為診斷指標(biāo)〔15〕。還有研究顯示，食管癌患者的血清中存在著SCC高表達(dá)〔16〕。CEA是發(fā)現(xiàn)于腸癌組織的一種可溶性蛋白復(fù)合體，具有人類胚胎的抗原決定簇，是消化道腫瘤中常見的腫瘤標(biāo)志物，腫瘤細(xì)胞破壞了組織間的連接，同時(shí)腫瘤細(xì)胞表面多糖的變化導(dǎo)致表面抗原的附著力下降，這些都會(huì)導(dǎo)致相關(guān)抗原進(jìn)入血液，使得血清中CEA含量升高〔17〕。Cyfra21-1是上皮細(xì)胞角蛋白的CK19片段中的可識(shí)別部分，而上皮細(xì)胞角蛋白是微管和微絲的組成成分，在癌變細(xì)胞中，上皮細(xì)胞角蛋白受相關(guān)酶的激活發(fā)生降解，會(huì)釋放出Cyfra21-1，檢測(cè)血清中Cyfra21-1的含量可以作為監(jiān)測(cè)腫瘤細(xì)胞的輔助手段〔18〕。本研究結(jié)果表明，多西他賽與奈達(dá)鉑聯(lián)合放療能夠顯著增強(qiáng)抗微管藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，提高臨床療效。

CTCs與腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后相關(guān)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腫瘤不同治療階段CTCs的變化有助于預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)、播散，及時(shí)采取輔助治療方案，從而為個(gè)體化治療方案的確定提供強(qiáng)有力的依據(jù)。有文獻(xiàn)報(bào)道CTCs陽(yáng)性水平與食管癌預(yù)后亦密切相關(guān)，CTCs水平越高患者預(yù)后越差，尤其是治療結(jié)束后的CTCs水平〔19〕。胡俊〔20〕回顧分析了34例晚期非小細(xì)胞肺癌臨床資料，發(fā)現(xiàn)晚期非小細(xì)胞肺癌患者的CTCs細(xì)胞陽(yáng)性率顯著高于其他肺部良性疾病患者。江瑞等〔21〕發(fā)現(xiàn)放療前后CTC中CK19蛋白的陽(yáng)性表達(dá)有顯著性差異。本研究顯示同步放化療較單純放療CTCs水平下降明顯，分析原因認(rèn)為首先是化療的介入起到了放療增敏作用，提高了原發(fā)病灶的局控，另一方面是化療直接殺死了部分CTCs。此外，本研究采用周劑量多西他賽聯(lián)合奈達(dá)鉑同步調(diào)強(qiáng)適形放化療，其毒副作用除惡心、嘔吐及白細(xì)胞下降較序貫放化療有顯著性升高外，其余毒副作用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組患者均未出現(xiàn)Ⅳ度放化療毒副作用，患者能夠耐受治療。

本研究的局限性在于廣度和深度上存在地域、人文等因素的差異，分析結(jié)果可能存在誤差，仍需擴(kuò)大樣本量深入探究，但除去以上因素，本研究選用了熟練固定的操作人員，盡量避免了人為操作因素的干擾。