基于長期護理保險體系下失能老人居家照護服務方案的構建

孫 銳 李惠玲 王 濯 眭文潔 丁 蔚 沈 燕 潘紅英

(蘇州大學醫學部護理學院，江蘇 蘇州 215006)

2016年發布的《第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查成果》報告顯示，截至2015年8月1日，全國城鄉失能、半失能老年人口約4 063萬，占老年人口總數的18.3%〔1〕。而絕大多數的失能老人希望居住在家里〔2〕，但伴隨著人口老齡化進程中出現的家庭少子化、離散化及失能老人較為繁重的照護任務，家庭照護者也出現力不從心的問題〔3〕，這說明傳統的家庭照護在承擔照護失能老人時存在一定的壓力和困難，需要其他照護主體的支持。由國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》也提出，要推動居家老人長期照護服務的發展〔4〕，而目前我國居家照護的內容缺乏針對性，大多停留在家政服務的層面〔5〕，難以滿足失能老人的長期照護需求。因此，本研究在蘇州市長期護理保險推出的基礎上，構建了失能老人居家照護方案，主要是指由失能老人自主選擇照護項目，由專業的居家照護師上門為失能老人提供長期的居家照護。通過該方案的實施，旨在滿足居家失能老人的長期照護需求，提高其生活質量，進而也減輕家庭的照護負擔。

1 資料與方法

1.1成立研究小組 課題研究小組由6人組成，其中老年護理專家2名，護理管理專家1名，社區護士1名，護理學博士及碩士研究生各1名，小組成員主要負責查閱文獻、收集資料、老人訪談、編制專家咨詢表、進行專家咨詢，并對專家意見進行整理、修改及分析數據等。失能老人居家照護方案主要包括兩部分：第一部分為“失能老人居家照護的服務流程”，第二部分為“失能老人居家照護的具體內容”，并就失能老人居家照護的具體內容進行了德爾菲專家咨詢，從而構建完整的失能老人居家照護服務方案。失能老人居家照護服務流程：①老人提交長期護理保險評估申請；②評估員對老人進行失能等級評估，中、重度失能老人可以享受政府的長期護理保險補貼；③失能老人進行居家照護服務簽約；④由老人根據自身需求選擇居家照護的項目，制定照護服務計劃；⑤按照居家服務計劃，安排居家照護師；⑥按照居家服務計劃，居家照護師上門提供居家照護服務；⑦老人確認服務，并對服務進行評價。

1.2擬定專家咨詢問卷 通過文獻回顧，走訪已開展居家照護服務的地區，并根據方便抽樣的原則，選取了蘇州地區部分居家失能老人進行半結構式訪談，在了解其照護需求的基礎上，篩選了失能老人居家照護服務方案中的服務內容共18項，構建了第一輪失能老人居家照護服務內容的專家咨詢問卷。該問卷主要包括3個部分，第一部分為卷首語，主要介紹了本研究的研究背景、目的、意義；第二部分為居家照護服務項目內容，共18項，包括居家照護基本項目的名稱、建議服務頻次、具體服務內容及每個項目完成一次需要的工時，專家對各個指標的重要程度進行評分，并且可以提出增減及修改意見；第三部分為專家調查表，主要包括專家的一般個人信息表及專家自評表。

1.3選擇咨詢專家 本研究選擇了涉及居家養老服務機構管理、臨床老年護理、社區護理、老年護理研究等多個領域的專家共13名，其中有來自北京大學、首都醫科大學等業內的權威專家，在居家照護領域有著多年的實踐經驗。專家的入選標準為：①自愿參與本研究，積極性高；②從事養老機構管理、老年護理、社區護理或老年研究等相關方面的工作，且從業時間≥5年；③具有中級及以上職稱。

1.4專家函詢 通過發放紙質版及電子郵件發放咨詢問卷的方式進行專家函詢，并告知專家本研究的目的、意義及該咨詢問卷的填寫方法。第一輪專家咨詢中，專家需要對服務內容項目中每個指標進行重要性評判，根據Likert5級評分標準，分別為很不重要、不重要、一般、重要、很重要，依次賦值1～5分，并在每個指標后設有專家意見欄，供專家提出意見和建議；此外，問卷還設有指標增加欄，供專家補充需要增加的指標。在第一輪專家咨詢后對專家意見進行整理，通過再次查閱相關文獻、研究小組專家討論后，對專家咨詢問卷進行修改，并進行第二輪專家咨詢。

2 結 果

2.1專家的基本情況 13位專家的平均年齡為(54.6±11.6)歲，工作年限為(28.2±14.3)年。專科1位，本科8位，碩士2位，博士2位；中級職稱3位，副高及以上職稱10位。

2.2專家的積極性 第一輪專家咨詢發放問卷14份，回收13份，有效回收率為93%；第二輪專家咨詢發放問卷13份，回收13份，有效回收率為100%；其中，兩輪專家函詢中共有17位專家提出意見和建議。

2.3專家的權威性 第一輪專家咨詢的專家Cr為0.87，其中專家Ca與專家Cs分別為0.85和0.89；第二輪專家咨詢的Cr為0.90，其中Ca與Cs分別為0.91和0.89。兩輪專家咨詢的專家Cr均>0.8。

2.4專家意見協調程度 第一輪專家咨詢的KendallW為0.182，經過顯著性檢驗，P值為0.001(χ2=44.961)，差異有統計學意義；第二輪專家咨詢的KendallW為0.267，經顯著性檢驗，其P值為0.00(χ2=58.938),差異也具有統計學意義，表明本研究專家咨詢的專家協調程度較好，結果較為可信。

2.5專家咨詢結果 第一輪專家咨詢結果中，各項目的重要性賦值為4.46～5.00，變異系數為0.00～0.15，均符合指標的入選標準。根據咨詢過程中各專家提出的文字意見，經查閱文獻和研究小組的集體討論后，在原有內容的基礎上增加了2項新的服務項目，并對部分項目進行了調整和修改。增加項目“協助鼻飼進食”、“協助進行簡單的肢體鍛煉”。根據專家建議，原有“頭面部清潔、梳理”的具體內容中增加“為男性護理對象剃胡須”，原有“溫水擦浴”的頻次由“1次/d”改為“夏天1次/d，冬天2次/w”；根據服務的具體內容將項目名稱由“排泄護理”改為“協助如廁”，“床上使用便器”改為“排泄護理”；“人工取便術”的具體內容中增加必要時幫助護理對象用手取出嵌頓在直腸內的糞便。將服務項目中服務頻次定義為“必要時”的改為“按需”，提示護理對象按照自己的實際需求選擇服務項目。第二輪專家咨詢結果中，各指標的重要性賦值為4.38～4.85，變異系數為0.08～0.18，均符合指標的入選標準。根據第二輪咨詢過程中各專家提出的文字意見，并經過本研究小組的統一討論，將“皮膚外用藥涂擦”改為“協助皮膚用藥”；在“排泄護理”的具體內容中增加協助護理對象使用/更換紙尿褲等尿失禁用品；將“沐浴”改為“協助沐浴”，具體內容在原來的為護理對象選擇適宜的沐浴方式的基礎上增加根據護理對象的自理能力及病情，在家人等人員的協助下幫助護理對象沐浴；此外，將所有項目按照人體從上到下的順序進行重新排序。失能老人居家照護體系指標函詢結果見表1。

表1 失能老人居家照護體系指標函詢結果

3 討 論

3.1失能老人居家照護服務內容專家咨詢的結果是可靠的 (1)專家的積極性。本研究中兩輪專家咨詢的問卷回收率均大于70%，說明專家的積極性較高〔6〕，在兩輪專家咨詢中共有17位專家提出文字意見，充分體現了專家對本研究的支持與關注。(2)專家的代表性及結果的可靠性。對于德爾菲法的相關研究，專家的選擇對研究結果的科學性有著非常重要的作用〔7〕；同時，預測結果的精確度與專家數量呈正比〔8〕。在本研究中，完成咨詢的13名專家來自不同的區域，工作領域分布在老年臨床護理、老年護理研究、社區護理以及居家照護服務機構的管理者，對于老年醫學知識有一定的專業基礎，同時對老年人的照護有著豐富的實踐經驗。兩輪專家咨詢的專家Cr分別為0.87和0.90，有研究表明，在德爾菲專家咨詢中，專家的Cr大于0.70即表明有較好的可信度〔9〕，因此，本研究中專家Cr較高，說明專家的代表性較好，也進一步保證了咨詢結果的可靠性。

3.2構建失能老人居家照護方案是必要的 有研究數據顯示，目前87.49%的失能老人與家人居住在一起〔3〕，并且失能老人在洗澡、穿衣、如廁等基本生活上存在巨大的照護需求，但其照護滿足感較低〔10〕。分析原因，目前失能老人最核心的照護者來源于其家庭內部，照護者的能力參差不齊，缺乏相關知識及技術的指導，照護能力不高〔11〕；其次，針對失能老人的居家照護供給量少，服務內容單一，大多偏向于家政類服務〔5〕，無法滿足失能老人的照護需求。因此，本研究基于蘇州市政府長期護理保險的推出，構建了針對失能老人的居家照護服務方案，失能老人從20項照護項目中選擇符合自身需求的照護內容，旨在完善失能老人居家照護體系的外部支持系統，減輕家庭內部的照護負擔；同時基于居家照護體系的構建，培養一批專業的居家照護師，考核合格后才可從事該方面的工作，全面提高居家照護的質與量，滿足失能老人的照護需求。

3.3本研究所構建的居家照護服務項目失能老人的照護需求相匹配 在本研究初期對居家失能老人的半結構式訪談中了解到，老人對基本生活照料的需求較高，如協助沐浴、如廁、進食等，這與孫金明〔10〕的研究結果一致。因此，結合專家意見及失能老人本身與照護者的需求，在居家照護體系的構建中，有13個項目涉及失能老人的基本生活照料。這13項基本生活照料項目不僅需要照護者細心、有耐心，還需要其掌握一些關鍵的知識與能力，如借助器具移動，要求照護者能夠安全使用輪椅、掌握人員搬運的一些安全原則等，再如協助沐浴，有研究表明，洗澡已經成為老人面臨的一個突出難題，尤其是有慢性病的老人〔12〕,對于失能老人而言，洗澡更是突出的問題，除了洗澡本身，照護師還應關注洗澡過程中老年人的安全問題，如防止跌倒、觀察洗澡中更可能會出現的生命體征的變化等，這些都需要專業的培訓。此外，還包括6項專業的護理照護內容，如針對有鼻胃管老人增加的協助鼻飼進食、翻身叩背排痰、會陰護理、人工取便術等，這些項目需要專業的護士對照護員進行專業的培訓，且考核合格后才能從業。針對失能老人的生理特點，增加了協助失能老人進行簡單的肢體鍛煉項目，幫助老人進行肢體的康復，防止關節及肢體功能的萎縮退化。

本研究通過兩輪德爾菲專家咨詢構建了失能老人居家照護服務內容，在構建該方案的基礎上，根據失能老人居家照護的流程，將對居家照護師進行專業培訓，根據失能老人個體化的照護計劃，由考核合格的居家照護師上門為失能老人提供其需要的照護內容，通過外部支持系統滿足失能老人的長期照護需求，提高其生活質量。本研究采用的是德爾菲專家咨詢法，研究的結果不可避免會受到專家主觀因素的影響；下一步，研究小組將把該體系推行實施，在實施過程中會繼續跟蹤該方案的使用情況，不斷修改和完善該體系的內容，彌補前期研究的不足。