品管圈在冠心病支架術后患者健康教育中的應用

李瀅 陳巧松 陳惠寬 黃亞梅 林淑蘭 戴秋文 王雅榕 邱燕萍

2014年中國心血管疾病仍居疾病死亡構成的首位，其中，冠心病病死率分別為城市107.5/10萬、農村105.37/10萬[1]。是嚴重危害人類健康的常見病之一，而經皮冠狀動脈介入治療已成為急性心肌梗死患者最有效的治療方法[2]之一。然而它雖然治療效果明顯且改善了患者的生活質量，但其5%～10%的再狹窄率依然是降低其遠期療效的重大難題[3]。國內外多項研究表明，冠心病支架術后再狹窄與術后吸煙飲酒，不恰當飲食，口服藥物依從性差，情緒管理不良，血壓、血糖控制不好有關。因此，護士對術后患者的健康教育尤其重要。品管圈運用到醫學護理中，可以減少護理成本，還可以使護理品質得到提高[4]。目前，品管圈已在護理質量管理、臨床護理、護士素質、健康教育、儀器管理等方面都取得了很好的效果[5]。我科在冠心病支架術后患者中的健康教育方面，還存在著一定的問題。此次，為了提高我科冠心病支架術后患者健康教育知識的知曉率，于2017年6月—2018年2月運用品管圈活動將冠心病支架術后患者健康教育知識知曉率從47.3%提高至88.5%，使患者在住院期間獲得有效的健康教育指導，提高患者術后的自我照顧能力，減少和預防血管再狹窄、疾病再發及并發癥的發生。同時，也獲得了多項無形成果。現報道如下。

1 一般資料

本次開展品管圈活動，分別對活動開展初2017年6月—2017年8月的30例患者及活動開展后2017年12月—2018年1月的30例冠心病支架植入術術后患者的健康教育知曉率結果進行對比。兩組患者性別、年齡、病情、文化程度、住院天數等方面，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 成立品管圈小組

于2017年3月組圈，圈內設圈長1人，圈員6人，護士長任輔導員，共8人，圈長管理安排圈進度。圈成員職稱：副主任護師2人，主管護師1人，護師3人，護士2人。

2.2 主題選定

圈員們找出臨床中現存的五個問題，用評價法根據上級政策、重要性、迫切性、圈能力、時效性選出得分最高的“提高冠心病支架術后患者健康教育知曉率”為本期品管圈的活動主題。

2.3 計劃擬定

擬定出具體活動計劃甘特圖。計劃活動時間為2017年6月—2018年1月。

2.4 現況把握

調查2017年6—8月，30例冠心病支架術后的患者，通過自制的調查問卷表，調查出患者知曉率為47.3%。

2.5 目標設定

根據公式：目標值=現況值+（1-現況值）×改善重點×圈能力=47.3%+（1-47.3%）×80%×91.3%=85.7%。提高冠心病支架術患者健康教育知識知曉率至85.7%。

2.6 解析

圈員們運用魚骨圖，通過頭腦風暴，分析出為什么患者健康教育知曉率低的原因。見圖1。

根據魚骨圖制定出特性要因圖，由圈員們打分，根據“80/20原則”，排名前6項為要因。分別是護士知識缺乏、宣教效果不佳，宣教質料不完善，缺乏評估機制，陪護人員不固定，宣教資料無同質化。針對要因，進行真因驗證。再次進行數據收集、驗證。運用柏拉圖并根據“80/20原則”得出主要的原因為護士知識缺乏、宣教效果不佳，宣教質料不完善，缺乏評估機制。并認定該四項為本次改善的方向。見圖2。

2.7 對策擬定

針對真因，找出解決問題的對策，依可行性、經濟性、效益性進行對策選定（優5分，中3分，差1分），共7人參加評分。以“80/20原則”共圈選出4個對策。見表1。

2.8 對策實施與檢討

對策一，制定培訓計劃。對策：（1）制定科室培訓計劃，定期組織培訓，常規三個月一次，培訓后的一周內進行考核。（2）新員工入職一個月內進行培訓，培訓一周后進行考核。之后參照科室常規三個月一次考核。

圖1 支架術后患者健康教育知曉率低的原因

圖2 改善前的柏拉圖

表1 對策擬定

對策二，宣教方式未個體化，合理選擇宣教方法。對策：針對個體化進行宣教：將此次收集到的知識及支架手術視頻上傳至317護微信平臺，制作最新宣教手冊及海報。（1）針對理解力好的患者術后利用317護推送知識，護士還可運用現有的心臟血管模型、圖片講解；組織患者每周參加公休座談會，或自行閱讀宣教手冊、海報。（2）針對沒有微信的患者，護士于患者手術后宣讀317護上的知識給患者及家屬聽，患者還可選擇宣教手冊、海報進行閱讀；護士運用心臟血管模型、圖片，組織患者每周參加公休座談會進行講解與學習。（3）針對文化程度低，接受能力差的患者，通過平時責任護士的觀察、接觸，直接幫助患者制定處方，護士宣讀知識給患者和家屬聽，護士還可以用宣教手冊、海報、心臟血管模型、圖片、手術視頻對患者進行講解。（4）針對照護家屬不固定的，接受能力差的患者，護士宣讀及講解相關知識給患者或家屬聽，多次宣教，加強對不同家屬間的宣教。（5）針對語言溝通不良的患者，尋求擅長方言、外語的護士協助宣教，或手機下載翻譯軟件協助宣教。（6）針對依從性差的患者，加強與患者溝通交流，提高患者對護士的信任程度，并從患者生活習慣、興趣愛好著手。

對策三，未及時更新知識，宣教途徑單一。對策：（1）定期更新知識，拓展學習途徑，如參加醫學學會相關專題學習、查閱相關文獻，權威護理雜志，相關微信公眾號，及時組織學習，或通過微信群、QQ群學習。（2）充分利用317護平臺現有的知識內容，并不斷完善宣教內容。（3）將此次的健康教育知識制作成精美易懂的宣教手冊，放置病房，便于患者閱讀。（4）在317護平臺中加入冠心病支架術視頻宣教。（5）制作宣教海報貼于病區宣教墻上。（6）運用現有的心臟、血管模型進行宣教。（7）每周開展一次公休座談會。

對策四，對患者健康知識掌握情況進行有效評價。對策：護士個體化宣教后，次日對患者及家屬的掌握情況進行提問，查看317護平臺閱讀知識的情況，針對掌握不全的患者及家屬重新選擇合適的方法再次宣教。觀察患者住院期間生活習慣、飲食習慣、活動、用藥、心理情況等，進行督促、評價、及時指導。

2.9 效果確認

2.9.1 有形成果 經上述對策推行實施后，于2017年12月—2018年1月，再次調查心內二病區30例冠心病支架術后的患者，調查出患者知曉率為88.5%。較活動前改善。改善后：再次到現場進行數據收集、驗證。改善后的柏拉圖，見圖3。

目標達標率=（改善后知曉率-改善前知曉率）/（改善前知曉率目標值-改善前知曉率）×100%=（88.5%-47.3%）/（85.7%-47.3%）×100=107.3%

進步率=改善后知曉率-改善前知曉率/改善前知曉率=88.5%-47.3%/47.3%=87.1%

2.9.2 無形成果 圈員們在品管圈手法運用、溝通協調、腦力激蕩、個人成長、團隊精神、發掘問題6個方面的能力均有所提高。見圖4。

2.10 標準化與檢討改進

將本次活動實施的對策進行標準化，制作宣教流程，針對患者個體化宣教制定具體方法，及時更新宣教知識，制定培訓計劃，對患者及家屬健康知識的掌握情況進行有效評價。強化理論知識的學習，能夠將健康教育知識的知曉率鞏固維持或達到更高。此次品管圈活動，有部分圈員對品管圈QC手法運用不夠熟練，通過加強學習后，讓更多的同仁熟悉品管圈活動的過程，QC手法及品管圈在護理領域中的運用。

3 討論

3.1 提高護士運用品管圈活動解決臨床護理問題的能力

品管圈就是由在相同、相近或有互補性質工作場所的人們自動自發組成數人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學統計工具及品管手法，來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題[6]。品管圈活動是現階段臨床護理中應用較多的管理方法之一，它是日本石川馨博士于1962年提出的，20世紀90年代被引入醫學領域，并被廣泛應用[6]。能不斷提高和改進日常的護理質量。此次品管圈活動圈員們學會了運用品管手法、繪制魚骨圖、特性要因圖、柏拉圖等，運用頭腦風暴，找出問題，分析原因、尋找真因，提出對策，實施對策等等，從而提高了我們的護士運用品管圈解決臨床護理問題的能力。

圖3 改善后的柏拉圖

圖4 無形成果

3.2 提高護士的綜合素質

品管圈最重要的目的就是發揮基層員工無限的腦力資源提出改善創意，提高品質意識、問題意識及改善意識，使工作更到位、工作質量更高[7]。通過圈會議，集聚了圈員們的腦力資源，進一步激發圈員們的潛能，主動性和積極性得到充分的調動，圈員們分工合作，認真負責的態度，強化了團隊合作精神。且通過對最新知識的收集，培訓學習，提高了我們的學習能力，增強了我們的業務水平。再通過宣教對策的實施，護理人員可靈活選擇合適的宣教方式，對患者實施合理有效的健康教育，患者對護理人員的信任度增加，護理人員與患者的溝通更加密切，進一步提高了護理人員的溝通能力。

3.3 品管圈活動規范了有效健康教育的管理

健康教育是一項有組織、有目的、有系統的教育活動，做好健康教育質量改進工作，不僅能夠強化患者的自我保健意識，提高自護水平，同時對于提升疾病的臨床治療效果、改善疾病預后也有幫助[8]。在臨床護理工作中，健康教育知識宣教是一項十分重要的任務，是連接健康保健知識與患者最終接納并維持健康行為的橋梁，其最終目的是幫助人們建立良好的健康行為[9]。臨床上對品管圈活動的開展，可在很大程度增加患者對健康教育知識的掌握程度[10-11]。心內科護士必須具備探索知識和不斷學習積極進取的能力，將自己的所學選擇正確的方法，準確的指導患者，有效的提高患者的健康知識，改善不良的生活習慣，提高自我照護能力，減少和預防疾病再發及并發癥的發生，從而提高患者自我照護的能力。

綜上所述，此次品管圈活動，不僅達到了預期目標，提高了患者對健康教育知識的掌握情況，改善了患者不良的健康行為，也使圈員們獲得了多項無形成果。