CT引導下彈簧圈聯合亞甲藍定位在周圍型肺小結節電視胸腔鏡手術中的應用

劉 麗， 文 軍， 艾 敏， 盧光明， 申 翼， 許 健

隨著低劑量CT在早期肺癌篩查中的應用，臨床上肺小結節的檢出率越來越高，隨之肺癌的發現率也呈逐年增高的趨勢，嚴重威脅著人們的健康。更多的預防癌癥死亡的重點集中在早期發現和干預上［1］。據 2007 年美國胸科醫師學會（ American College of Chest Physicians，ACCP）臨床實踐指南報道［2］，肺內磨玻璃密度影（groundglass opacity，GGO）高達59%～73%為惡性，多數為原位腺癌，亦可以是微浸潤腺癌甚至是浸潤腺癌，應當予以積極處理。電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）以其診治一體、微創等優點逐漸替代傳統開胸手術廣泛應用于肺小結節的診治［3］。但對于體積小、磨玻璃樣的、無法觸及的肺小結節，因VATS術中定位失敗導致高達63%患者轉為開胸術［4-6］。因此，肺小結節精確定位成為VATS術中難點和亟需解決的臨床問題。2017年1月至10月東部戰區總醫院對36例患者的39枚周圍型肺小結節進行VATS術前CT引導彈簧圈聯合亞甲藍定位的方法，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 我院胸外科2017年1月至10月共收治36例周圍型肺小結節患者，其中男15例，女21例，年齡26～75歲，中位年齡50.5歲。病灶39處，平均直徑為（11.36±3.56）mm，病灶直徑≤8 mm結節16處，8～20 mm的23處；實性結節14處，部分實性結節2處，磨玻璃結節23處；距離臟層胸膜平均距離（12.28±9.45）mm。病灶位于右肺上葉15處、右肺下葉8處、右肺中葉5處、左肺上葉5處、左肺下葉6處，36例患者均為無任何臨床癥狀系體檢發現。病例選擇標準：病灶位于兩肺野外帶，需要行胸腔鏡楔形切除術明確病灶性質及確定進一步治療方案；術前全身檢查提示無遠處轉移的證據；患者無嚴重的臟器功能不全及凝血功能異常，心肺功能檢查提示患者能耐受手術及全身麻醉。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者定位術前均簽署知情同意書。

1.1.2 器材 ①彈簧圈為美國庫克公司生產，血管栓塞彈簧圈，型號：MWCE-35-3-4，直徑 4 mm；②PTC 穿刺針：18 G×150 mm；③CT：德國西門子公司雙排螺旋CT；④Philips FD20 DSA復合手術室（Hybrid Operating Room）；⑤胸腔鏡手術器械：德國 KARL STORZ公司生產的內鏡攝像系統，由美國Ethicon Endo-Surgery，LLC公司生產的ECHELON 45。

1.2 方法

1.2.1 CT引導標記定位方法 計劃實施手術當天，先行CT引導下周圍型肺小結節VATS經皮穿刺定位。訓練患者在穿刺定位的過程中平靜呼吸。仔細觀察胸部CT圖像中靶病灶的部位、大小、形態及其與周圍血管、肋骨、重要臟器的毗鄰關系。根據病灶位置選擇最合適的體位，確定掃描范圍，將定位標尺貼于體表相應部位。掃描確定體表進針位點，根據靶病灶在肺內的位置與胸腔鏡手術入路，設計進針路徑、深度及角度，注意避開血管、神經等重要臟器結構。隨后常規消毒、鋪巾，于穿刺點用2%利多卡因局部麻醉；按照路線導入PTC穿刺針，確保針尖位于距靶病灶邊緣5 mm內。掃描確定針尖處于滿意的位置后，取出針芯，于針套內推入彈簧圈，形成金屬結節標記物置于靶病灶邊緣。然后測量針尖距臟層胸膜距離，將針尖退至臟層胸膜下5 mm處，取出針芯于針套內推注亞甲藍1 mL，隨即拔除穿刺針，形成局部肺組織表面染色標記。CT掃描確定彈簧圈與病灶的最終位置（圖1）。注意謹防亞甲藍注入胸膜腔內，觀察有無氣胸、出血等并發癥。留取圖像供VATS手術中使用。輕移患者至手術室或病房，等待VAST術，注意等待期間囑患者臥床休息且避免劇烈咳嗽。

圖1 周圍型肺小結節穿刺定位過程

1.2.2 VATS術 將患者移至復合手術室，予以全身麻醉，健側臥位，雙腔氣管內插管，單肺通氣，植入胸腔鏡后，于胸腔鏡直視下迅速找到亞甲藍定位區域。另經觸摸可明確彈簧圈所在位置，用卵圓鉗抓持，局部提起亞甲蘭及彈簧圈所標記的肺組織，于其基底2 cm外，以腔鏡切割縫合器行閉合切割，將局部肺組織及肺內小結節病灶切除（圖2）。如對于觸診不滿意的患者可借用復合手術室內DSA透視，精確定位病變部位及切除范圍，切除后標本套袋取出，經透視確認彈簧圈與靶病灶取出。離體的肺組織沿觸及的彈簧圈切開，送術中快速病理，病理取材時可以根據彈簧圈所在位置迅速發現病灶以行組織學檢查。依據術中快速病理診斷，如為惡性腫瘤，根據患者情況決定相應肺葉切除或進行系統淋巴結清掃術，如為良性病變，植入引流管，結束手術。

2 結果

36例患者在 CT引導下成功植入彈簧圈及亞甲藍定位，定位操作時間為（11.3±1.5）min，定位并發癥中少量氣胸5例（13.9%）、局部肺組織出血7例（19.4%），均無需特殊處理。全組患者手術順利，未出現血胸及肺內大出血等嚴重的并發癥，且未導致手術失敗（將轉為開胸術定義為VATS手術失敗），VATS 平均手術時間（1.5±0.4） h，術后出現的并發癥主要為感染（9例），經抗感染治療后痊愈，無其他嚴重并發癥。術后平均住院時間（3.2±0.5）d。術后病理診斷肺腺癌32個（82.1%，其中包括原位腺癌4個，浸潤性腺癌28個），低分化癌2個（5.1%），炎性假瘤1個（2.6%），機化性肺炎1個（2.6%），肺泡細胞瘤1個（2.6%），纖維組織增生2個（5.1%）。其中磨玻璃結節的惡性病變率高達82.6%。

圖2 小結節切除過程

3 討論

肺內結節依據CT特征可分為實性結節和亞實性結節，而后者又可細分為磨玻璃結節和部分實性結節［5］。依據結節的大小以8 mm為界，將≤8 mm的肺結節定義為亞厘米結節。研究表明，亞實性結節惡性病變的概率高于實性結節［7］。如果部分實性結節的實性成分體積超過結節總體積的50%，或者原有的磨玻璃肺結節發展為部分實性肺結節，即高度懷疑惡性［6-10］。肺內亞實性結節或亞厘米結節常常確診為非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原 位 腺 癌 （adenocarcinoma in situ，AIS） 及 微 小 浸 潤 性 腺 癌 （minimally invasive adenocarcinoma，MIA）病灶。同時國際肺腺癌新分類中提供的數據表明，AAH、AIS及MIA的術后5年生存率均達100%［9］。可見肺內小結節早期手術治療的有效性及重要性。但由于靶病灶微小、密度疏松，從術中定位楔形切除到病理快速取材都很困難，有時甚至由于找不到病灶而不能進行準確的組織學診斷，影響患者臨床治療的開展，所以肺小結節定位在VATS楔形切除及病理取材中至關重要。

在沒有定位措施的情況下，通常只能根據CT判斷病灶的大致解剖位置，多數情況下小病灶不能找到［10］，尤其是亞厘米、亞實性的肺小結節，或者是周圍型磨玻璃結節（GGO）此時不得不中轉開胸術，部分病灶即使在開胸手術中及術后也無法找到。無疑增加了患者負擔及術者的困難。

國內外學者提出很多定位方法，Ichinose等［11］將其分為3類：經皮定位法（Hookwire、染色劑、對比劑、放射示蹤劑等）、超聲術中定位法及經支氣管鏡定位法。超聲術中定位對患者創傷小，但對含有磨玻璃成分及位于稍深位置的肺小結節定位欠佳。經支氣管鏡定位對設備及技術要求較高，需要在透視下操作。通常采用經皮定位法進行肺小結節定位。同時考慮到對比劑和放射示蹤劑等高致敏性的特點，經多年臨床探索后選擇栓塞用微彈簧圈與亞甲藍聯合對肺小結節進行定位，彈簧圈能克服亞甲藍在色素沉積的肺表面難以辨別、彌散快等缺點，亞甲藍能在肺表面標記，兩者相輔相成，聯合定位成功率高。

本組患者定位成功率為100%，全組患者均先行楔形切除，根據快速冰凍病理結果決定是否行肺葉切除。其中定位后5例患者出現少量氣胸，7例患者出現少量肺內出血，均無需特殊處理。CT引導下的彈簧圈植入及局部注射亞甲藍定位操作時間為（11.3±1.45）min，定位過程快速準確，并發癥輕且少，患者可以耐受。患者定位后立即轉入復合手術室進一步手術治療。本組患者中未發現定位彈簧圈脫落及亞甲藍染料彌漫胸腔導致術中病灶定位困難的情況。

通過CT引導下肺小結節彈簧圈聯合亞甲藍定位及肺楔形切除術的臨床應用，我們取得較好的臨床效果，也總結了部分的臨床經驗：①定位前需充分與患者溝通并進行止痛、鎮咳等處理，防止定位過程中患者依從性差，從而導致定位失敗。②定位前胸部CT掃描，根據病灶位置選擇合適的體位、穿刺部位，確定進針的深度以及最佳的進針角度和路徑。③穿刺進針時，應避開胸廓骨性結構，并盡可能沿著病灶距胸膜最近的路線進針，即彈簧圈植入后距胸膜距離最近，亞甲藍于胸膜下5 mm處注射以防止其彌散入胸膜腔內。④定位完成后應盡快手術，應避免時間過長亞甲藍擴散范圍增大。⑤單肺通氣肺萎陷后定位，可通過肺表面亞甲藍鎖定病灶相應位置，以最快速度找到病灶，并根據彈簧圈位置以最小范圍楔形切除病灶。全組患者手術順利，無嚴重手術并發癥和圍手術期死亡，未出現血胸及肺內大出血等嚴重的并發癥。VATS平均手術時間僅（1.5±0.4） h，術后出現的并發癥主要為感染（9例），經抗感染治療后痊愈，無其他嚴重并發癥發生。術后平均住院時間（3.2±0.5）d，患者短時間內恢復良好。

總之，VATS術前CT引導下彈簧圈聯合亞甲藍定位簡單易行，即使病灶很小或呈磨玻璃樣此方法也非常適合。在我院最開始進行術前肺小結節定位技術中單獨運用彈簧圈植入的方法［12-13］。隨著技術的熟練，我們逐漸對肺內小結節進行分類，針對于周圍型肺小結節，尤其是GGO，我們發現采用彈簧圈聯合亞甲藍定位效果確切。結合臨床醫師的要求及影像學檢查結果，我們認為以下患者使用該定位技術獲益最大：①GGO≤30 mm，實性或磨玻璃結節≤10 mm；②結節位于肺野外帶；③結節不與臟層胸膜相連（無胸膜凹陷）。

此外，對肺小結節及病理之間的關系研究很多［14-16］。GGO尤其是含有實性成分的磨玻璃樣結節具有較高的惡性率，多數是原位腺癌，亦可是微小浸潤腺癌，甚至是浸潤腺癌。另有研究［17］顯示持續存在的穩定的純磨玻璃結節惡性概率高達59%。本組患者病理結果顯示：肺腺癌32個（82.06%，其中包括原位腺癌4個，浸潤性腺癌28個），低分化癌2個（5.13%），炎性假瘤 1個（2.56%），機化性肺炎1個（2.56%），肺泡細胞瘤 1 個（2.56%），纖維組織增生2個（5.13%）。其中磨玻璃結節的惡性病變率高達82.6%，總的惡性比例是87.19%，較國內外文獻報道偏高，由于本組病例數少，可能存在偏倚。但綜合分析此組患者影像及病理特征與既往研究基本相符，筆者認為對于高危患者的肺內周圍型小結節應予以積極外科干預。