醫院H IS 系統下電子醫囑的規范管理

肖昌旺

（溫州市中西醫結合醫院，浙江 溫州 325000）

0 前言

衛生部提出以電子病歷為核心的醫院信息化建設是公立醫院改革的重要內容之一[1]，電子醫囑系統是醫院信息系統的重要組成部分， 醫囑是醫療診治過程中護理人員對患者施行診斷和治療措施的依據， 如果醫囑下達不規范或者錯誤是直接導致護理人員執行出錯的直接原因， 是構成醫療事故的重要危險因素。 因此我們需要利用信息手段規范醫囑的下達和執行。

簡介：

1 醫囑的分類及定義

醫囑定義： 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令， 為病人制定各種診療的具體措施， 必須經治醫師親自填寫。

醫囑分類：長期醫囑、臨時醫囑、口頭醫囑。

長期醫囑指兩次以上的定期醫囑，有效時間在24小時以上， 醫師注明停止時間后即失效； 臨時醫囑指一次完成的醫囑， 診斷性的一次檢查、 處置、 臨時用藥、有效時間在24 小時內；口頭醫囑指在搶救患者、需立即處置而醫師無法趕到現場等特殊情況下通過電話或口頭直接下達的醫囑。

2 醫囑的執行頻次說明

以下是我院所在用的頻次目錄說明：

以上表格中，我院根據臨床使用增設了qod 單、qod雙、tiw246、tiw135、biw25、biw14、biw36 等 目 前 臨 床 使 用較頻繁的使用頻次。Qod 單、qod 雙是對qod 的拓展，分別表示日期的單號和雙號執行；tiw246、tiw135 分別表示周二、周四、周六和周一、周三、周五執行；

biw25、biw14、biw36 分別表示周二、周五和周一、周四和周三、周六執行。

3 信息系統對醫囑制度的管理

根據以上頻次目錄在數據庫中創建以下表結構

圖1

在電子醫囑系統中， 系統會自動根據醫生所開醫囑的開囑時間、 使用頻次來獲取該條醫囑當天還需執行幾次，如下圖所示：

圖2

首日次數即為該條醫囑開囑當天需要執行幾次。醫生開完醫囑后將醫囑提交到護士站， 護理人員對醫囑進行復核。 復核完成后， 在我們的護理信息系統中即可對該醫囑進行拆分， 拆分規則按照開囑時間和使用頻次將醫囑拆出今天所需的份數。 如下圖所示：

護士通過PDA 掃描醫囑卡片上的二維碼對醫囑進行配藥、配藥完成、開始執行、執行完成四步操作。 這樣系統將記錄該醫囑的整個執行過程。 如下圖所示系統中記錄的醫囑執行中的各個狀態：

圖3

圖4

4 結論

前期在我們還未實行該制度時， 護理人員經常需要詢問醫生某某病人某某藥今天需要用幾次。 規范的醫囑制度下， 醫生開醫囑也逐漸規范， 護士對醫囑的執行也更加及時更加準確。

電子醫囑有著高效、便捷、規范、清晰，較手工醫囑誤差小等優點[3]。醫護電子醫囑系統的使用，顯著提高醫務人員的工作效率， 大大減少了手工處理醫囑過程中出現的差錯。

續表