重視急性胰腺炎的鑒別診斷

近20年來，中國的消化系統疾病譜發生了顯著的變化，與不良生活方式和飲食習慣密切相關的急性胰腺炎(AP)發病率總體呈上升趨勢[1-2]。 目前國內外的指南提出AP的診斷為(1)出現急性發作的胰源性腹痛： 餐后突發持續性、劇烈的上腹疼痛，并放射至腰背部，伴有惡心、嘔吐，特別在嘔吐后腹痛不緩解；(2)血清淀粉酶或脂肪酶升高在正常值上限的3倍以上； (3)超聲、CT或MRI等影像檢查提示胰腺腫大、壞死或周圍脂肪炎癥改變、積液等AP特征性形態變化。具有上述兩項以上表現時可以考慮AP的診斷[3-6]。 隨著臨床胰酶檢測的普及和影像技術的廣泛應用，在急性腹痛患者中明確是否存在AP似乎已不是問題，但在臨床實踐中，往往容易先入為主，忽視AP的鑒別診斷，或只重視鑒別消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻、急性闌尾炎和急性冠脈綜合征等疾病，而忽略疾病譜和發病率同期變化的血管性、腫瘤性和感染性疾病。以下介紹幾個初診誤診的病例。

病例1男性，79歲。因“持續上腹疼痛伴氣促11d”入院 ，外院診斷“AP”，但治療后癥狀改善不明顯而轉入我院。入院后檢查，患者血清胰酶升高超過正常值3倍，并有膽囊結石，但腹部體征不明顯，胰腺影像改變與患者呼吸道癥狀和低氧血癥不相符，隨即行胸部增強CT(CECT)檢查，結果提示右側肺血管內血栓形成(圖1)，修正診斷為肺栓塞，予溶栓抗凝治療后癥狀改善。

圖1 胸腹部CECT示胰頭體積稍大，胰周脂肪間隙結構清晰(1A)，縱隔窗示右下動脈內充盈缺損(1B)

病例2女性，61歲。因“持續上腹脹痛3d”以重癥AP自外院轉入我院。入院后體檢發現右胸部大面積淤青斑，非Grey Turner征典型部位。雖有胰酶明顯升高，但自發病以來就有自主排便和通氣，且背痛較腹痛更為突出，外院平掃CT示胰腺及周圍形態及密度改變并不明顯。入院后即行腹部CECT，結果提示腹主動脈夾層(圖2)，后轉血管外科行支架隔離術，治愈出院。

圖2 患者右胸部乳頭上方見直徑約8 cm皮膚淤青斑(2A)，腹部CECT示腹主動脈內隔膜樣結構形成(2B)

病例3男性，43歲。因“上腹痛8d”入院，外院診斷重癥AP，治療近1周無改善而轉入我院。入院后發現腹膜炎體征明顯而氣促和低氧并不明顯，追問病史患者最初以腹瀉發病，入院后解暗紅色血便，即行腹部CECT，結果提示腸系膜上靜脈血栓形成并部分腸管壞死可能，修正診斷為急性腸系膜上靜脈血栓形成并小腸壞死，即轉外科手術。術中見小腸壞死120cm(圖3)，切除后行術中取栓再通治療，術后恢復好轉出院。

圖3 腹部CECT示胰尾增大，邊緣毛糙，左腎筋膜增厚，肝周及脾周積液(3A)，第3、4組小腸腸壁增厚無強化，系膜血管影明顯，腸袢間積液(3B)，術中見120 cm小腸壞死(3C)

病例4男性，31歲。因“上腹脹痛7d”，外院診斷重癥AP，治療后腹痛未改善，出現便血后轉入我院。入院后檢查發現患者符合AP診斷中的3項，但追問病史發現其發病前有明確不潔飲食史，自患病以來有腹瀉癥狀，近期解暗紅色稀水便。行胃鏡檢查發現胃黏膜廣泛充血腫脹和較多膿性分泌物，并伴有地圖狀大小不一的較深潰瘍，以胃體上段大彎側明顯，考慮局部穿透可能。行胃潰瘍周圍組織活檢，組織質脆，咬檢時有膿性分泌物溢出(圖4)，內鏡下診斷急性化膿性胃炎。給予調整抗生素、加強抑酸和腸內營養等治療后好轉出院。

圖4 CT平掃示胰腺增大，周圍條素狀密度增高影，左腎筋膜增厚(4A)；胃鏡下見胃黏膜充血水腫伴較深潰瘍(4B)，活檢組織見大量中性粒細胞及球形或鏈狀細菌(4C)

病例5男性，32歲。因“反復發作性上腹疼痛半年，再發3d”入院。近半年來患者反復發作性上腹疼痛4次，曾在當地住院行胰酶、CT等檢查，診斷AP，但病因不詳。每次均住院治療1～2周后好轉出院。3d前腹痛再發，為進一步明確病因收住院。入院后MRCP、EUS等檢查排除復發性胰腺炎的常見病因，CA19-9顯著升高，復查CECT薄層和MRI，提示胰尾部占位(圖5)，轉外科手術，確診為胰腺癌。

圖5 CECT示胰尾增大，周圍毛糙，動脈期強化不明顯(5A)，MRI增強示胰尾腫大，形態失常，無明顯強化(5B)

討論從以上病例中可以看出，即使患者完全具有AP診斷的3項臨床特征，仍必須進行全面的鑒別診斷和治療后診斷再評估，尤其當癥狀和體征不相符、影像學表現不典型或治療反應不佳時。首先，病史詢問顯得尤為重要，特別對初次發作的患者。在AP發作的初期，胰周炎癥對胃腸道動力的波及最為突出，絕大多數都會有與胰腺炎程度一致的急性腸麻痹表現，若發病時患者就有自主排便、通氣、腸鳴音活躍甚至腹瀉表現，則AP的診斷要打一個問號。而對于復發性AP，在除外常見的結石、高血脂、酗酒和自身免疫相關等因素外，需要鑒別以AP樣首發表現的胰腺腫瘤。其次，實驗室檢查中單獨胰酶升高，特別是血或尿淀粉酶升高對于AP的診斷并不特異，即使排除了腮腺炎、慢性腎衰、α-巨球蛋白血癥和乳糜瀉等高淀粉酶血癥的原因，在消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻、急性缺血性腸病和循環衰竭的患者中胰酶升高也常常會超過正常值上限的3倍，因此血清酶學升高對診斷提示有作用，但確診AP仍需要結合臨床特征和影像學表現。 最后，CT和MRI影像技術的發展對早期診斷AP、判斷病因和評估病情有極大的幫助[3-4]，但臨床上需要注意異病同影的情況，特別是胃后壁病變、小腸系膜血管病變，甚至后腹膜病變都可能波及胰腺周圍組織造成胰腺炎的假象。 此外，隨著血管性疾病發病率增高和年輕化，AP作為急腹癥之一，必須重視CECT在AP早期鑒別診斷中的價值，特別當患者臨床表現不能排除隨時可能危及生命的肺栓塞、腹主動脈瘤、腹主動脈夾層和腸系膜血管疾病等情況時，早期的CECT檢查能幫助明確診斷，繼而改善患者的預后。