徐麗梅，蔣紅清，毛學群

海淀區婦幼保健院 產科，北京 100080

胎盤早剝是嚴重的妊娠并發癥，常突然發病，發展迅速，如果治療不及時，會對孕婦和圍生兒的生命構成嚴重威脅[1-2]。胎盤早剝由于癥狀和體征不典型，臨床上極易出現漏診和誤診[3]。本文對北京市海淀區婦幼保健院收治的153例胎盤早剝病例資料進行回顧性分析，以期提高臨床診治水平，改善母嬰預后。

資料和方法

1 資料 收集2011年1月- 2016年6月于北京市海淀區婦幼保健院住院分娩的連續病例資料，對其中胎盤早剝病例資料進行分析。所有病例的胎盤均送病理檢查。胎盤早剝分型及子宮胎盤卒中診斷標準，依照謝幸，茍文麗主編的《婦產科學》(第 8 版 )[4]。

2 方法 對153例確診胎盤早剝孕產婦臨床資料進行回顧性分析，根據患者臨床表現及輔助檢查在分娩前診斷者為產前診斷(確診A組)；分娩前未診斷，產后通過對胎盤進行檢查而確診者為產后診斷(漏診誤診B組)。從病史，臨床表現和體征，孕期并發癥、胎心監護、超聲檢查、分娩方式及母兒結局等方面進行分析。

3 統計學方法 采用CHISS統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 胎盤早剝發生率及患者一般資料 住院分娩共45 837人次，其中發生胎盤早剝的產婦153例，發生率為0.33%。153例產婦年齡21 ～ 42歲，平均30歲；經產婦20例，初產婦133例。晚期流產(孕周＜28周)6例，早產(孕28 ～ 36周)70例，足月產(孕37 ～ 41周)77例。雙胎妊娠5例。

2 臨床表現 153例胎盤早剝患者中，74例(48.4%)輕型胎盤早剝，79例(51.6%)重型胎盤早剝。確診組105例(68.6%)，常見臨床表現多為腰腹脹或腹痛、陰道流血、胎心異常、血性羊水；漏診誤診組48例(31.4%)，常表現為胎心異常、腰腹脹或腹痛、自發早產。常合并2種及2種以上臨床表現。見表1。

表1 153例胎盤早剝臨床表現Tab. 1 Clinical manifestation of 153 cases of placental abruption (n, %)

3 診斷情況 本文超聲檢出率62.9%。56例患者分娩前超聲提示異常，主要表現為胎盤增厚處出現不均質回聲團塊，子宮壁與胎盤之間出現液性暗區等；還有33例患者無超聲特征性改變。另有64例患者分娩前未行超聲檢查。105例(68.6%)產前診斷；其余48例均為產后診斷，漏誤診率為31.4%。術前未明確診斷，因其他手術指征行剖宮產時診斷31例(胎兒窘迫19例，瘢痕子宮3例，臀位2例，羊膜腔感染2例，恥骨聯合分離1例，頭盆不稱1例，活躍期停滯1例，引產失敗1例，高齡初產1例)，有17例產后檢查胎盤時診斷。

4 誘因 153例胎盤早剝患者中，79例(51.6%)有明確發病誘因，其中36例妊娠期高血壓疾病，31例胎膜早破，5例雙胎，4例羊水過多，3例臍帶因素；另外74例(48.4%)不明原因。

5 分娩方式及母嬰結局 118例剖宮產(118/153，77.1%)，84例術前考慮胎盤早剝行手術治療，其中剖宮取死胎8例，檢查胎盤均屬重型胎盤早剝，有6例并發子宮胎盤卒中。35例陰道分娩(22.9%)。母嬰結局：無產婦死亡；16例死胎；2例死產；12例新生兒窒息，其中1例死亡。22例產后出血(其中10例出血超過1 000 ml，最多1例出血達8 100 ml)，18例子宮胎盤卒中，3例彌散性血管內凝血，2例休克，1例急性腎衰。153例均保留子宮。

討 論

胎盤早剝的發病率國內報道為0.46% ～ 2.1%，北歐國家較低為0.38% ～ 0.51%[5]。本資料結果顯示，胎盤早剝發生率為0.33%，稍低于國內及北歐國家，這與本院圍生保健工作到位，大部分孕婦能定期產檢有關。

胎盤早剝的危險因素：胎盤早剝病史、吸煙、創傷、使用可卡因、多胎妊娠、高血壓、子癇前期、血栓性疾病、高齡、胎膜早破、宮內感染和羊水過多[6]?？梢哉f胎盤早剝是一種子宮胎盤血管性病變，任何會影響胎盤灌注的疾病都可引發胎盤早剝[7]，都應該引起重視。

國內外學者多數認為妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的主要誘因[8]，本資料中36例有不同程度的高血壓，其中15例(23.53%)伴有重度子癇前期。8例孕晚期胎膜早破后自然臨產并順利分娩，產后診斷輕型胎盤早剝。國內外有很多文獻報道了胎膜早破與胎盤早剝之間存在正相關關系[9]。分析原因可能是胎膜破裂后宮腔壓力下降，或宮腔感染，蛻膜凝血功能障礙，誘發胎盤早剝[10]。

7例因先兆流產及早產入院，在保胎過程中診斷。分析原因可能與患者長時間仰臥位引起胎盤低灌注有關。

值得注意的是，本資料中74例(48.4%)沒有任何產科并發癥，這一部分患者往往被忽視，慶幸的是其中31例(41.9%)沒有引起嚴重后果，分析原因可能與胎盤剝離面積小、時間短有關。提示我們對于臨床診斷的小面積胎盤早剝，不必立即終止妊娠，但需嚴密監測病情變化。

1例孕婦使用普貝生促宮頸成熟過程中出現過頻宮縮，取出藥物后發生急產，產后檢查胎盤診斷輕型胎盤早剝。普貝生，米索前列醇及催產素使用不當時可引起宮縮過頻、過強，降低胎盤血流灌注，可引起胎盤早剝。提示我們在引產及催產時應正確掌握用藥指征，避免過頻過強宮縮，一旦發生應及時取出藥物避免發生急產及胎盤早剝。

國外學者認為吸煙可引起高同型半胱氨酸血癥，后者破壞血管內皮細胞，局部血栓形成，破壞胎盤血管床，最終導致胎盤早剝[11]。甚至認為父方吸煙也是危險因素之一[12]。由于國情不同，國內吸煙女性遠少于西方國家，但是被動吸煙的比例并不少，本資料中153例有112例(73.2%)被動吸煙，應引起重視。

典型的胎盤早剝診斷并不難，但在實際工作中大部分患者都是以不典型的臨床表現為首發癥狀，而且往往有2種以上臨床表現，很容易漏診或誤診。本資料中48例分娩后診斷的患者均無典型臨床表現。85例(55.56%)有2種以上臨床表現，其中以腰腹脹和(或)痛及陰道流血多見，往往誤診為臨產、先兆臨產或先兆早產。本資料中誤診先兆早產15例，其中13例是夜班急診入院的，當時醫生因忙碌或者經驗不足，未仔細查找早產的原因。分析這些誤診患者，我們發現其子宮收縮沒有規律，宮頸沒有進行性改變，陰道出血暗紅且缺乏粘性，胎心監護的小變異減少。先兆早產患者在保胎過程中要重視患者的主訴及臨床表現，動態觀察患者的貧血程度、凝血功能、胎心監護、超聲檢查等，切忌盲目用宮縮抑制劑，尤其是B受體興奮劑類藥物，會加重胎盤早剝及出血。本資料中有1例先兆早產患者，安寶治療數小時后發生重度胎盤早剝及胎死宮內。本資料中有19例胎盤早剝患者因“胎兒窘迫”行子宮下段剖宮產術，胎盤早剝時可出現胎心監護的基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率緩慢等[13]。因此應警惕不明原因的胎心異常，減少漏診。

超聲診斷操作簡單，可以重復多次進行，因此臨床上將超聲作為胎盤早剝診斷的首選方法[14-15]，但是，由于受胎盤位置，羊水多少，剝離面積大小和剝離時間的長短等的限制，其有很大的局限性，不能過分依賴超聲檢查結果[16]。超聲診斷胎盤早剝的敏感性為24%，特異性為96%，陽性預測值為88%，陰性預測值為53%[17]。本資料中，62.9%患者分娩前超聲明確診斷，超聲陰性不能排除胎盤早剝，動態超聲觀察可防止漏診[18]。有報道胎兒臍動脈S/D比值升高對輕型胎盤早剝有較好的敏感性[19]。本資料中有2例患者初次超聲檢查未提示胎盤異常，只是臍動脈S/D比值輕度增高，再次復查診斷。超聲漏診的患者中有20例(60.6%)為后壁胎盤，后壁胎盤因易受胎兒遮擋，位置隱蔽，超聲難以發現。

總之，在臨床工作中，應高度重視病史，重視胎盤早剝的誘發因素和患者的主訴及臨床表現，結合貧血程度、凝血功能、超聲及胎心監護。尤其對于首發癥狀不典型的患者，更應動態觀察，反復檢查，盡可能減少誤診、漏診的發生。一經確診，應積極終止妊娠，減少母嬰不良妊娠結局。