鼻腔羅道病1例報告

王嘉妮，劉宇宏

延安大學附屬醫院 免疫風濕科，陜西延安 716000

羅道病(Rosai-Dorfman disease，RDD)是一種易誤診、易復發、病因不明的良性組織細胞增生性疾病。于1969年首次被Rosai和Dorfman描述為一種罕見的臨床病理實體[1]，最常見的癥狀是大量無痛頸部淋巴結病變。本文報告1例以鼻腔腫塊伴間斷鼻出血發病、多次術后復發的病例，以提高臨床醫生對于無伴發淋巴結病變的鼻腔腫物鑒別的認識。

圖1A：入院時鼻部外觀(2018.6.6)；B：出院時鼻部外觀(2018.7.3)；C：隨訪至今鼻部外觀(2018.9.15)

1 病例資料 患者男性，61歲。因“鼻塞、間斷鼻腔出血9年，加重3年”于2018年6月6日就診于延安大學附屬醫院免疫風濕科。患者于2009年11月無明顯誘因出現鼻塞、間斷鼻腔出血，通氣略受阻，無頭痛、眼痛，于當地醫院診斷為鼻腔黏膜慢性炎，給予對癥治療，效果不佳。同年12月于外院行內鏡下低溫冷切刀下雙側鼻中隔腫物活檢切除術。術中送檢：鼻腔腫物(右)灰黃色組織一塊，大小2.0 cm×1.3 cm×0.7 cm，切面實性，灰黃色，略有光澤，質中、稍脆；術后送檢：(左側鼻腔腫物)灰白組織2塊，大者1.5 cm×1.0 cm×0.5 cm，小者1.2 cm×0.3 cm×0.1 cm，質中。(右側鼻腔腫物)灰白碎組織一堆，總大小4.0 cm×3.0 cm×0.5 cm。術后病理：(鼻腔腫物左右)淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞背景內見成片增生的組織細胞，細胞體積大，胞質豐富并見吞噬淋巴細胞現象，部分細胞核異型性明顯，偶見核分裂象。符合結外Rosai-Dorfman病。免疫組化染色顯示組織細胞：CD1a(-)，CD68(+)，Ki-67(+1%)，S-100(++)。特殊染色結果：PAS(-)，抗酸染色(-)。診斷：Rosai-Dorfman病。術后復發2次于2010年12月和2011年5月再次行手術治療，術后病理及免疫組化結果均符合結外Rosai-Dorfman病，且恢復良好。3年前(2015年)無明顯誘因出現鼻塞、間斷鼻腔出血加重，伴左眼內眥疼痛、嗅覺下降，于我院就診。查體：體溫36.6℃，鼻根部隆起，可觸及包塊，質硬，活動度差(圖1A)；右側鼻前庭鼻中隔處可見灰紅色新生物，無明顯觸痛，質韌，雙側鼻腔不通暢。實驗室檢查及輔助檢查：血、尿常規正常；腎功電解質：血鉀3.1 mmol/L；血清免疫球蛋 白IgG 1 160 mg/dl，IgA 210 mg/dl，IgM 100 mg/dl，IgE 331.0 IU/ml；IgG亞類：IgG1 8.27 g/L，IgG2 2.61 g/L，IgG3 0.10 g/L，IgG4 0.31 g/L；抗核抗體陰性。副鼻竇CT示：雙側上頜竇、篩竇及額竇黏膜肥厚；左側鼻腔軟組織腫塊。胸部CT示(圖2)：雙肺少許索條，右肺下葉胸膜下小硬結灶。我科使用糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療：醋酸潑尼松片30 mg，1次/d，氨甲蝶呤10 mg，1次/周，后序貫治療為每3周激素減2.5 mg，患者鼻腔腫物較入院時縮小，雙側鼻腔通氣較前改善，于2018年7月3日出院時，患者自覺鼻腔腫物較前明顯縮小(圖1B)。出院后隨訪，患者遵醫囑服藥(醋酸潑尼松片(目前已減至17.5 mg 1次/d)氨甲蝶呤10 mg 1次/周)聯合鼻腔局部注射倍他米松2次，分別于2018年8月1日和2018年9月4日注射倍他米松1 ml，患者自訴注射后鼻腔腫物較前縮小更明顯，隨訪至2018年9月15日(圖1C示)，無其他不適主訴。

圖2 (2018.6.7)雙側上頜竇、篩竇及額竇黏膜肥厚；左側鼻腔軟組織腫塊

2 討論 羅道病，又稱竇組織細胞增生伴巨大淋巴結病(sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML)。好發人群屬兒童和青少年，且男性發病率高于女性。其臨床特征以侵犯頸部淋巴結多見，淋巴結結外組織受累占43%，如鼻、耳、喉、肺、肝、腎、甲狀腺、腮腺、皮膚、骨、軟骨和中樞神經系統，均有淋巴結外病變的報道[2-11]，其中皮膚受累較多見，鼻腔單純的結外淋巴結病變極少見，且無特征性臨床表現和影像學表現，極易誤診和漏診。確診僅依靠病理學檢查和免疫組化檢查。最具特征性的是組織細胞增生，增生的組織細胞核大，呈空泡狀，圓形或卵圓形；染色質呈細顆粒狀，分布均勻，核仁明顯；胞質豐富，淡染或透明，可呈泡沫狀。且在增生的組織細胞內吞噬有數目不一、形態完整的淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞；淋巴細胞較多時常沿胞質周邊分布，形成所謂伸入運動。淋巴結病理學檢查：淋巴結結構尚存，淋巴濾泡萎縮，生發中心不明顯，淋巴竇顯著擴張，擴張的淋巴竇內充滿大量淋巴細胞、漿細胞和組織細胞。免疫組化：S-100蛋白、CD68、α-AT等(+)，CD1α(-)[12]。

需要與鼻腔羅道病鑒別的疾病：1)鼻硬結病：一種鼻硬結桿菌感染所致的慢性進行性肉芽腫病變，常伴鼻腔黏膜潰爛，Mikulicz細胞邊界清晰，細胞質空亮，無RDD胞質中稀薄的嗜伊紅物質，胞質內可見細小顆粒，細胞核小而圓，核仁不明顯，無伸入運動，因細胞中缺乏溶酶體所以S-100蛋白(-)，吉姆薩染色下，Mikulicz細胞中可見鼻硬結桿菌。2)鼻咽癌：好發年齡30 ～ 50歲，多以血涕、鼻塞、頭痛、耳鳴、耳聾、頸部腫塊癥狀就診，組織學可見未分化癌、鱗癌、腺癌等特點[12]。3)霍奇金?。毫馨徒Y正常結構全部或部分破壞，RS細胞散在于中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞浸潤的背景下，臨床常與EBV感染有關。4)纖維組織細胞瘤：青年好發，病變多在肢體遠端，單發或多發。病理改變為腫瘤性纖維組織增生，呈漩渦狀結構，可見卵圓形或長形胞核的成纖維細胞，伴有圓形或不規則胞核且胞質豐富的組織細胞，S-100(-)[13-15]。5)Langerhans細胞組織細胞增生癥：多見于20歲以下青少年，骨骼病損為主要臨床表現，病理檢查組織細胞體積較小，細胞核見明顯縱行核溝，并有大量嗜酸性粒細胞和多核巨細胞，CD68(-)，CD1α和S-100(+)[2,15]。6)肉芽腫性多血管炎是一種慢性壞死性肉芽腫性炎癥疾病，全身血管炎累及上下呼吸道和腎。典型的組織病理學是壞死性肉芽腫性炎癥，伴有柵欄狀的組織細胞、粒細胞和淋巴細胞。鏡下無淋巴細胞吞噬現象且免疫組化CD-1a(-)[11,16]。7)幼年黃斑肉芽腫是一種非朗格漢斯細胞增殖的腫瘤，組織細胞多為單核，胞緣較窄，胞質空泡較窄，向中心延伸至表皮，免疫組化CD68(+)[17]。

RDD病目前病因不清，通常認為可能與病毒感染所引起的免疫功能異常有關，對其治療尚無特效的方法。手術治療是目前首選方法，緩解患者癥狀同時且能夠明確診斷。但術后高復發率不得不讓人尋找新的治療途徑，如類固醇、放療、化療、干擾素、單克隆抗體和沙利度胺治療[2,6]等，但是否有效，目前缺乏臨床證據。對于本例患者多次復發手術治療后，此次又復發，我們使用保守治療方法：醋酸潑尼松片30 mg 1次/d，序貫治療每3周激素減2.5 mg，氨甲蝶呤10 mg 1次/周，聯合鼻腔局部注射倍他米松，取得良好療效，隨著激素用量逐漸減少，患者鼻腔腫物未見明顯增大，這表明我們給予患者的治療方案有效。腫物能否全部消除，仍需臨床觀察和進一步隨訪。