神經型布氏桿菌感染致對稱性腦白質病變1例報道

馬玉寶，張芳芳，韓 珣，孫 慧，何孜姿，曹 雅，石 強，張家堂，于生元

解放軍總醫院 神經內科，北京 100853

布氏桿菌病是一種人畜共患傳染病，近年神經型布氏桿菌病報道不少，但引起對稱性腦白質病變少見[1]。我院成功救治1例對稱性腦白質病變的神經型布氏桿菌病病例，現報道如下。

1 病例資料 患者女，22歲，未婚，學生，河北保定，主因“間斷發熱6 d，間斷抽搐、意識不清19 h”入我院。既往體健，無明確疫區接觸史；患者于2017年8月12日出現發熱，體溫最高38℃，伴腰腿肌肉酸痛，周身力弱，于保定某診所按“上感”治療，靜滴氨曲南、丁胺卡那霉素，當日體溫恢復正常，周身酸痛有所緩解。8月16日17∶00左右周身力弱更明顯，行走需攙扶，發作抽搐1次，表現為意識不清，雙眼上翻，口吐白沫，牙關緊閉，肢體強直，2 ～3 min后抽搐緩解，意識未恢復。于18∶00轉至當地人民醫院急診，仍意識不清，反復嘔吐3次，為胃內容物。行頭部CT未見異常，血常規、血生化未見明顯異常，予對癥治療。為求進一步診治轉往我院，途中抽搐1次，予地西泮10 mg靜推后抽搐癥狀緩解。于當日23∶00入我院急診，入院后呈昏迷狀態，測體溫37.8℃，頸抵抗陽性，腰穿壓力正常。腦脊液常規：總細胞6×106/L，白細胞0，蛋白定性試驗陽性，生化：蛋白2 898.5 mg/L，糖4.7 mmol/L，氯化物123.6 mg/L。行頭部MRI：雙側額、顳、頂、枕葉白質見較對稱斑片狀等T1、稍高T2信號、FLAIR呈高信號(圖1)。肺CT提示：墜積性肺炎。患者發熱、抽搐發作伴周身酸痛，腦脊液糖、氯化物正常，蛋白高，診斷考慮病毒性腦炎可能性大，腦白質病變待查，同時合并墜積性肺炎。予更昔洛韋抗病毒，甘露醇脫水降顱壓，利奈唑胺、美平抗感染治療。經急診治療14 h后，患者意識狀態有改善，呈昏睡狀態，于2017年8月18日13：00急診以“抽搐，腦白質病變性質待查，吸入性肺炎”收入我科。入院查體：體溫37.8℃，脈搏72/min，呼吸18次/min，血壓106/52 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，頸部皮膚有紅色皮疹，高出皮膚，無癢感，雙下肺呼吸音低，左下肺可聞及濕啰音，未聞及哮鳴音，心界無擴大，心率72/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛。神經系統查體：意識呈昏睡狀態，大聲呼喊能睜眼，反應遲鈍，語言查體不完全合作。腦神經查體大致正常，四肢可見自發活動，四肢肌張力正常，四肢腱反射正常，雙側病理征(-)，頸抵抗，頦胸4橫指，克氏征陽性，布氏征陰性。腰穿壓力正常，白細胞0，蛋白定性試驗陽性↑，蛋白2 898.5 mg/L，糖、氯化物正常。診斷為病毒性腦炎，予抗病毒治療，小劑量激素對癥治療。合并吸入性肺炎，給予美平、利奈唑胺抗感染治療。于8月20日意識清醒，頭痛頭暈好轉。于8月22日復查顱腦MRI示雙側對稱性腦白質病變，間質性水腫，腦膜強化，波普分析未見增殖性改變，灌注減低(圖2)。查血布氏桿菌凝集試驗陽性，診斷更改為神經型布氏桿菌病，給予頭孢曲松2.0 g/d、米諾環素0.1 g口服2次/d、利福平0.45 g 1次/d治療，同時應用小劑量激素及甘露醇脫水降顱壓對癥治療。患者意識改善后查體發現左下肢肌力4級，左側腹股溝以下痛覺減退。行腰骶部MRI檢查，提示有軟脊膜強化(圖2I)，考慮病變累及腰骶脊髓和神經根。按布氏桿菌病治療后癥狀持續改善，復查顱腦MRI示腦白質水中明顯改善，腦膜強化不明顯(圖3)。于2017年9月6日出院。繼續于保定人民醫院治療，4周后改為多西環素0.1 g 2次/d、頭孢克洛0.125 g 2次/d口服，并出院。發病2個月后于我院復診，癥狀完全改善，顱腦MRI正常。

2 討論 布氏桿菌病呈世界性分部，北美洲發病率最高，在我國主要分部在內蒙古、新疆等以牧業為主地區[2-4]。人患布氏桿菌病主要通過接觸患有布氏桿菌病的牲畜，可通過進食含布氏桿菌的食物。本例患者生活在保定非疫區，也無明確疫畜接觸史，患病的可能原因是食用未熟含布氏桿菌食物。

神經型布氏桿菌病一般表現為腦膜炎、腦炎臨床癥狀，主要為頭痛、發熱、抽搐及精神癥狀[5-6]。神經型布氏桿菌病在不同階段臨床表現各異，腦脊液改變也不典型，早期容易被誤診[7]。診斷需除外其他相關性疾病。本例患者表現為頭痛、癲癇發作，與病變累及腦膜有關，意識不清與腦白質病變顱高壓有關，左下肢無力與腰骶神經根受累有關(圖2)。發病類似于病毒性腦炎的臨床特點，入院給予抗病毒治療，后查血布氏桿菌凝集試驗陽性，并按神經型布氏桿菌病治療，癥狀逐漸改善，最終明確診斷為神經型布氏桿菌病。

圖1 2017年8月17日顱腦MRI A：T1未見明顯異常； B：T2雙側腦白質間質性水腫； C：DWI基本正常； D：Flair像可見雙側腦白質間質性水腫

圖2 患者2017年8月22日顱腦MRI+增強 A：T2腦白質水腫較前有加重； B：T1雙側腦白質稍短信號； C：DWI未見明顯異常； D：Flair雙側腦白質間質性水腫較前加重；E：增強掃描可見軟腦膜輕度強化；F：灌注掃描可見雙側腦白質灌注減低； G、H：波普掃描正常；I：2017年9月1日可見腰骶硬脊膜和軟脊膜強化

圖3 患者2017年8月28日顱腦MRI+增強 A：雙側腦白質間質性水腫減輕；B：T1未見明顯異常；C：DWI未見異常；D：Flair雙側腦白質間質水腫明顯減輕； E、F：增強掃描軟腦膜強化不明顯

根據Al-Sous等[8]報道神經型布氏桿菌病顱腦MRI可分為4種改變：正常、炎性反應改變、腦白質病變、血管炎改變。本患者增強顱腦MRI示軟腦膜、軟脊膜強化(圖2E、圖2I)符合腦膜炎、脊膜炎特點，屬于布氏桿菌病肉芽腫性炎性病變；而本例患者最大特征性改變是雙側對稱性深部腦白質長T2信號(圖1B、圖1D、圖2A、圖2D、圖2G、圖3A、圖3D)，屬于廣泛腦白質病變。不對稱性腦白質病變臨床報道常見，而廣泛對稱性改變實屬罕見，其病因不詳，可能的原因為感染后誘發了免疫介導反應[4]。這種沿腦室周圍廣泛腦白質病變類似于多發性硬化、急性播散性腦脊髓炎、淋巴疾病，但區別在于這些病變常不局限，也無明顯強化[8-9]。

神經型布氏桿菌病治療應聯合應用有較強細胞內和中樞神經系統滲透作用的抗生素，本例患者應用頭孢曲松、米諾環素、利福平、多西環素等治療，治療2個月余癥狀完全恢復正常，療效確切。

綜上，神經型布氏桿菌病早期可表現為類似病毒性腦膜炎癥狀，顱腦MRI可表現為特征性對稱性沿腦室周圍廣泛腦白質長T2及Flair高信號，米諾環素、利福平、多西環素等藥物治療有效。