關節鏡輔助下髓芯減壓聯合鉭棒置入治療早期股骨頭壞死的研究

仲鶴鶴 楊晉 劉毅

摘 要：目的 探討關節鏡輔助下髓芯減壓聯合鉭棒植入對成人早期股骨頭缺血壞死治療的近期療效。方法 選擇2016年1月～2017年2月我院收治的早期股骨頭壞死患者31例，髖國際骨循環研究協會分期，Ⅰ期13例、Ⅱ期18例，采用關節鏡輔助下股骨頭髓芯減壓聯合鉭棒植入進行治療，評估患者手術前后進行Harris評分及影像學表現。結果 28例患者獲得隨訪，平均隨訪（20.50±2.12）個月，末次隨訪影像學檢查5例發生了股骨頭塌陷或關節間隙的變窄，余病例未見病變進展。髖關節Harris評分由術前的（52.60±5.50）分提高到術后的（84.40±9.90）分，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 關節鏡輔助下股骨頭髓芯減壓聯合鉭棒植入治療成人早期股骨壞死，可有效改善患者髖關節功能，近期療效滿意。

關鍵詞：關節鏡；髓芯減壓；股骨頭壞死；鉭棒

中圖分類號：R687.3 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.059

文章編號：1006-1959（2018）20-0186-03

Abstract：Objective To investigate the short-term effect of arthroscopic core decompression combined with tantalum rod implantation in the treatment of early avascular necrosis of femoral head in adults.Methods 31 patients with early femoral head necrosis admitted to our hospital from January 2016 to February 2017 were enrolled.The hip international bone circulation research association was staged， 13 cases in stage I and 18 cases in stage II.The femoral head core decompression combined with tantalum rod implantation was used to evaluate the Harris score and imaging findings before and after operation.Results 28 patients were followed up for a mean follow-up（20.50±2.12）months.In the last follow-up imaging examination，5 patients developed a femoral head collapse or a narrowing of the joint space.No lesion progression was observed in the remaining cases.The hip Harris score increased from preoperative（52.60±5.50）points to postoperative（84.40±9.90）points，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Arthroscopic core decompression of femoral head combined with tantalum rod implantation in the treatment of early femoral necrosis in adults can effectively improve the hip function of patients with satisfactory short-term results.

Key words：Arthroscopy；Core decompression；Femoral head necrosis；Tantalum rod

股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of femoral head，ANFH）在臨床上發病率較高，常見的致病因素有長期酗酒、類固醇藥物應用、創傷等。病變早期主要的病理改變是股骨頭局部的血運障礙，進一步發展可導致股骨頭塌陷[1]，影響患者患者的關節功能和生活質量。ANFH早期的治療在于延緩或阻止病變的發展，避免股骨頭塌陷。我科自2016年1月～2017年2月對31例早期股骨頭壞死患者采用關節鏡輔助下行股骨頭髓芯減壓植骨聯合多孔鉭棒植入治療，28例患者獲得隨訪，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月～2017年2月遵義醫科大學附屬醫院骨科收治的31例早期股骨頭缺血壞死患者，所有患者均采用關節鏡輔助下髓芯減壓聯合多孔鉭棒植入進行治療。患者年齡29～51歲，平均年齡（37.60±1.01）歲。髖國際骨循環研究協會（Association Research Circulation Osseous，ARCO）分期：ⅠB期5例，ⅠC期8例，ⅡA期9例，ⅡB期6例，ⅡC期3例。患者主要癥狀為髖關節局部疼痛，術前行Harris評分及髖關節影像學檢查（圖1），術前Harris評分為（52.60±5.50）分。

1.2手術方法 麻醉生效后取平臥位，C臂透視下克氏針定位股骨頭壞死區（圖2），使用10 mm空心鉆沿克氏針鉆孔至股骨頭壞死區域減壓。置入關節鏡探查見正常骨壁滲血良好，死骨則呈現棕褐色、硬化骨呈蒼白色、無血運，使用偏心鉸刀匙刮除死骨和硬化骨，反復進入鏡頭監視直至病灶刮除徹底骨壁滲血良好（圖3）。大量生理鹽水沖洗后同種異體骨打壓充分植骨，最后植入多孔鉭棒再次C臂透視（圖4）。

1.3術后評價 術后門診隨訪行髖關節平片檢查觀察鉭棒位置和股骨頭壞死進展情況，行髖關節Harris評分。

2 結果

28例患者獲得隨訪，平均隨訪（20.50±2.12）月，末次隨訪髖關節Harris評分為（84.40±9.90）分，同術前髖關節功能評分比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。圖5為術后影像學檢查，可見鉭棒末端位于股骨頭原壞死區域股骨頭軟骨下約5 mm的位置，原壞死區內硬化骨被新生骨替代，髖關節間隙未見狹窄。但末次隨訪有5例患者的影像學檢查出現了股骨頭壞死區的塌陷或關節間隙的變窄。

3 討論

現代研究認為骨內壓升高導致血液循環障礙、骨組織缺血缺氧，引起股骨壞死原因之一，通過髓芯減壓技術可以達到緩解股骨頭壞死區內骨內壓的目的，從而減輕患者的疼痛癥狀[2]。何駿[3]采用髓芯減壓技術治療早期股骨頭壞死患者的近期療效患者髖關節功能改善明顯。本組所有的患者均行了股骨頭髓芯減壓術，筆者認為髓芯減壓在一定程度上降低股骨頭內的壓力，從而改善壞死區域內血供利于新生血管的長入，可以促進骨質的修復。

傳統在清理股骨頭壞死病灶時，一方面對術中定位要求非常高，另一方面也會刮除一些正常的骨質，并且也無法確保徹底刮除壞死骨質。本組病例中可以利用關節鏡的優勢，即可在關節鏡下直視股骨頭壞死區病灶情況，通過關節鏡判斷骨隧道位于病灶的位置，股骨頭壞死區域內正常骨質和死骨以及硬化骨的界限，在刮除壞死骨和硬化骨過程中通過關節鏡反復探查可以做到準確刮除死骨并且保留正常的骨質。

髓芯減壓后骨的支撐結構將被破壞會增加應力/強度比值，導致股骨頭塌陷的風險增加，因此需要對軟骨進行支撐及壞死灶重建。早期股骨頭缺血壞死保頭治療應考慮以下兩個關鍵因素：①生物學因素，在徹底清除壞死骨的基礎上植入有生物活性的材料及細胞，促進股骨頭壞死區的骨修復及血供重建；②力學因素，要求植入的骨修復材料應具備一定的力學性能及骨傳導性，對股骨頭軟骨下骨有一定的力學支撐，避免股骨頭關節面塌陷[4，5]。

對股骨頭缺血壞死失敗病例的病理組織學檢查提示可能的原因是植入骨量不足和軟骨下骨的機械支撐不足[6]。本次研究顯示，在行髓芯減壓后對于股骨頭壞死病灶清除后存留的缺損，所有的患者均行自體和或同種異體骨植骨術，充分填充病灶清除后留下的骨缺損，維持股骨頭的外形輪廓，為術后骨細胞的再生提供骨傳導。對于軟骨下機械支撐材料的選擇，早期不同的學者報道采用帶肌瓣或帶血管骨瓣移植提供股骨頭內結構性支撐用于治療股骨頭缺血壞死且相關報道優良率較高，但其對血管吻合技術要求高，且存在供區醫源性損傷、康復較慢等缺點，難以普及。多孔鉭金屬的高孔隙率和適宜的強度，低硬度和良好的生物相容性，相比其他的骨科植入材料具有很大的優勢[7]，因此本研究均采用多孔鉭棒作為軟骨下支撐物，可以提供與骨相當的支撐強度，目前有較多多孔鉭棒用于治療早期股骨頭壞死研究的報道。Shuler MS等[8]報道多孔鉭金屬棒植入治療早期股骨頭缺血性壞死的手術成功率達 86%，術后 Harris 評分改善率為 72%， 高于帶血管蒂腓骨移植術的67%。強廷會等[9]在用髓芯減壓并鉭金屬棒植入治療股骨頭壞死，能夠明顯改善患者髖關節癥狀。

本研究中有5例患者術后效果不佳，回顧分析患者資料發現主要與患者病變范圍較大鉭棒支撐不夠，或者患者本身病情在手術時仍處于進展期，進一步發展可能就會出現股骨頭的塌陷，對于這類患者術前應做好充分的評估或者臨床觀察一段時間后再決定其治療方案。

股骨頭髓芯減壓聯合多孔鉭棒植入治療早中期股骨頭缺血壞死，結合關節鏡的應用具有創傷小，術中病灶清除徹底，近期療效滿意，是治療早中期股骨頭壞死可靠有效的方法，其遠期效果有待于進一步觀察。

參考文獻：

[1]Zeng YR，He S，Feng WJ，et al.Vascularised greater trochanter bone graft，combined free iliac flap and impaction bone grafting for osteonecrosis of the femoral head[J].Int Orthop，2013，37（3）：391-398.

[2]馮賓，錢文偉，翁習生，等.髓芯減壓+同種異體骨打壓植骨治療早期股骨頭壞死的療效觀察 [J].中國醫學科學院學報，2015，37（2）：133-139.

[3]何駿.髓芯減壓聯合同種異體骨打壓植骨治療早期股骨頭壞死的療效觀察[J].醫學信息，2018，31（4）：93-97.

[4]Hernigou P，Flouzat- Lachaniette CH，Delambre J，et al.Osteone crosis repair with bone marrow cell therapies：state of the clinicalart[J].Bone，2015，70（1）：102-109.

[5]Kang P，Pei F，Shen B，et al.Are the results of multiple drilling and alendronate for osteonecrosis of the femoral head better than those of multiple drilling.A pilot study[J].Joint Bone Spine，2012，79（1）：67-72.

[6]Tanzer M，Bobyn JD，Krygier JJ，et al.Histopathologic retrieval analysis of clinically failed porous tantalum osteonecrosis implants[J].J Bone Joint Surg（Am），2008，90（6）：1282-1289.

[7]吳采榮，丁亮華，何雙華，等.鉭棒治療早期股骨頭壞死的短期臨床療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25（8）：717-719.

[8]Shuler MS，Rooks MD，Roberson JR.Porous tantalum implant in early osteonecrosis of the hip：preliminary report on operative， survival，and outcomes results[J].J Arthroplasty，2007，22（1）：26-31.

[9]強廷會，周新立，牟歡，等.髓芯減壓并鉭金屬棒植入、髓芯減壓并植骨術在股骨頭壞死保頭治療中的短期療效比較[J].廣西醫科大學學報，2018，35（4）：513-517.

收稿日期：2018-8-10；修回日期：2018-8-23

編輯/王朵梅