藥品帶量采購帶來哪些改變

帶量采購是什么

傅鴻鵬（國家衛生發展研究中心研究員）

從2001年公立醫院實施藥品集中招標采購到現在，這項制度實行了近18年。

2018年5月，國家醫療保障局正式成立后，密集調研了多地醫改政策。其中，上海市的藥品招標采購政策一直走在全國前列，具有重要的風向標意義。最近的國家的帶量采購就在很大程度上借鑒了上海做法。

帶量采購主要體現為三個方面：明確用量、及時付款、確保品質。

首先，本次集中采購的31種藥品全部明確具體采購數量。每個品規的具體采購數量，由11個試點城市根據往年使用量的一定比例上報。明確用量可以給藥品企業明確的銷售承諾和預期，方便企業安排生產和銷售，控制成本，同時保障采購結果落實。

從上海已經實施的三批帶量采購的效果看，降價幅度明顯，說明帶量采購有解決藥品價格虛高的潛力。

其次，帶量采購明確要求采購方根據合同的約定及時回款，不得拖欠。上海更在補充文件中明確，簽訂購銷協議后5個工作日內，先支付全部貨款的50%。

作為基金管理者的醫保部門，以支付者身份作為市場談判主體，在發揮決定性作用的市場機制下，通過買賣雙方博弈來確定支付價格，這是理念上的一個重大轉變。其實質是重塑市場機制下的藥價形成機制，及時付款有利于打消藥企在錢款上的后顧之憂，促使其專注于藥品質量。

最后，帶量采購試點藥品排除了沒有通過質量和療效一致性評價的藥品，也就是仿制藥需在質量與藥效上達到與原研藥一致的水平，確保藥品安全性和有效性。

從上海經驗看，地方自建的評價系統兼顧生產、檢驗、流通、環保各環節，藥品不是簡單的合格與不合格，而是有不同程度的打分。質量一樣的情況下，選擇價格便宜的。

減輕患者用藥負擔

丁錦希（中國藥科大學教授）

降低藥費支出，讓百姓用上高質量、低價格藥品是本次帶量采購的基本指導思想之一。

此前，藥品從生產到患者中間經過很多環節，每個環節都進行加價，導致患者拿到的藥價遠超過出廠價的幾倍甚至十幾倍，藥品在醫療整體費用中占比一度超過60%。

近幾年通過“兩票制”、藥品零加成政策、對“藥占比”的控制等措施，藥品費用占據比重有所減少。不過，由于醫院作為采購主體，藥企的銷售費用主要花在對醫院的推廣活動中，不排除一些灰色、不合規的支出。這導致低價藥品無人問津或無貨供應，甚至出現藥品“低價中標死、降價死”等現象，廣大患者得到的依然是“價格堅挺”的藥品。

現在，實行帶量采購，將加大議價能力，封堵藥品流通灰色空間，有助于藥價回到合理區間。

從降價幅度來看，在過去的政府采購環節中，實際上已經出現過企業大幅降價、以價換量的市場行為。上海在前期已經做了三批帶量采購試點工作，藥價平均降幅在50%至60%之間。

根據測算，部分仿制藥品的生產成本大概占銷售價格的5%，這樣的降價幅度我們認為企業是可以接受的。以正大天晴公司為例，該公司乙肝藥恩替卡韋降價超90%，由于改換大包裝，削減了傳統營銷投入，雖然中標價低，但企業仍有利潤空間。

另外，患者在用藥選擇方面，以前不是國產普通仿制藥就是進口原研藥，隨著帶量采購以及國家藥品一致性評價制度的推行，國產藥質量會逐步提高，甚至有一些能替代進口藥品。從長遠來看，帶量采購能幫助患者“吃該吃的藥，吃更便宜的藥”。

“兩票制”是指藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票，以“兩票”替代以前的七票、八票，減少流通環節，并且每個品種的一級經銷商不得超過2個。

“藥占比”：即患者在看病過程中，買藥的花費占總花費的比例。

醫院對藥品的收入依賴逐步降低

趙衡（新浪醫藥作者）

自2015年以來，我們已經在藥品采購領域探索“以量換價”模式。但是，在醫院具體落實中遇到不少問題：比如，采購的藥品到了各醫院后，受制于“藥占比”和醫院的自身利益，醫院在實際使用中常規避低價藥;藥品的招采和支付方分離，醫保被動支付，對藥品價格和藥品是否使用合理缺乏干預能力。

帶量采購并非簡單延續之前的以量換價模式，而是拿出11個重要城市的藥品市場聯合采購來和藥企談判，決策權的上移倒逼醫院對藥品的收入依賴將不得不逐步降低。

一些新的情況值得注意：

對于醫生來說，醫生處方權勢必受限明顯。無論是國內藥企的“帶金”銷售還是外資藥企的學術推廣，本質都是將醫生的利益捆綁在藥品上。帶量采購實施后，醫院和醫生從藥品流通過程中獲得利益的機會下降。

后續還需要政策能夠持續提高醫療服務收入并引導醫生的陽光收入，通過更多更細致的具體措施，解決醫生的經濟動力問題。按照帶量采購文件要求，通過降價節省的醫保費用，也將用于“探索合理的醫生和護士激勵機制”。

對于醫院來說，醫改已經強制要求公立醫院取消藥品加成，藥品部門成為醫院的成本中心而非利潤中心;降低“藥占比”，降低醫生對病人開藥的沖動;減少不必要的藥品開支，降低藥品耗材比則有助于提升醫院運營的效率，從而降低醫療資源的浪費。

但是，公立醫院的服務性收入長期以來維持低價，快速降低成本的難度較大。這涉及醫藥企業、患者、醫療機構、醫生等各方利益的深刻調整，還需要在醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”方面出臺更多更完善的配套措施。

倒逼藥企盡快轉型

田加強（醫藥行業分析師）

從短期來看，帶量采購改變了多年以來醫藥企業習慣的商業模式，中標企業面臨的降價壓力較大，這將促使藥企不得不盡快轉型，降低成本，保證利潤。

具體來說，對于依靠代理商的生產企業而言，以往藥品出廠價往往是終端價的30%40%，帶量采購之后，無需通過代理商，因此只要降價幅度不超過60%～70%，一般不影響這些企業的凈利潤。

對于自己組建銷售團隊的藥企，帶量采購下，中標藥品不需再去攻關醫院，銷售團隊也不需要養很多人。這一部分節省的費用至少占藥品價格的30%左右。也就是說，如果降價不超過30%，企業凈利潤甚至有可能上升。

此外，中標企業大部分是“原料藥+制劑一體化”企業，藥企可以提前布局，以較低價格采購大量原料，提前鎖定成本，這些因素都可以對沖藥品降價的影響。

我們不光要看到中標價下降，還要看出廠價。在上海試點過程中，有些企業出廠價甚至是上漲的。當時，試點中也有企業因為中標價格低而寧愿放棄上海市場。但此次11個城市的藥品采購預計影響全國30%的藥品市場，藥企愿“以價保量”是大概率事件。

從長期看，帶量采購對提高行業集中度、優化藥品流通秩序具有重要意義。

目前，我國5000多家醫藥生產企業中，幾乎90%為中小型企業，這些企業普遍存在品種雷同、創新研制能力及制劑水平低下的問題。新政下，技術、質量管理較弱的中小藥企可能會受到很大沖擊。能夠從長期降價壓力中走出來的藥企，需要有更豐富的產品線布局，且集中于原料藥和工藝能力維度。

我建議，藥企應盡快轉型，避開扎堆仿制藥，走創新藥物和仿制藥品牌化的道路，只有具有持續研發創新能力的公司才能搶占到更為豐厚的利潤。

總之，通過帶量采購整體上對促進醫藥生產行業回歸產品的質量、技術等良性發展軌道有積極作用。

萬宏蕾/采訪整理 劉章豐/設計