肌間隙有限暴露結合椎板間減壓治療胸腰椎爆裂性骨折

馮明星，肖 杰，龍 浩，鄒 偉，吳 陳，何祖波

貴陽市第四人民醫院脊柱外科，貴州 550002

近年來，高能量損傷導致骨折的發生率不斷增加。據統計，脊柱骨折占全身骨折的5% ～ 6%，以胸腰椎骨折多見，常伴有不同程度的神經損傷［1-2］。椎管占位率＞ 40%的伴/不伴有神經功能損傷的胸腰椎爆裂性骨折常需要手術治療。在恢復脊柱序列、重建脊柱穩定的同時需要進行椎管、神經根的探查減壓。后路復位減壓內固定術是目前公認的有效方法之一［3］。然而，傳統開放手術需要對肌肉廣泛的剝離和長時間牽拉，導致肌肉缺血壞死和纖維化，進而造成術后長期腰背部頑固性疼痛［4-5］。完整的脊柱后方韌帶復合體對脊柱穩定性的維持及鄰近節段退行性變的預防非常重要，但傳統開放手術切除大部分骨性結構和韌帶。探討在完成復位、椎管神經減壓及脊柱固定的同時最大限度降低醫源性損傷具有重要意義。本研究通過分析本院2015年6月—2016年12月收治的83例胸腰椎爆裂性骨折患者臨床資料，探討不同術式治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例納入標準：①經X線、CT及MRI檢查確診為T10～ L3爆裂性骨折，椎管占位＞ 40%且伴有脊髓、神經壓迫，或伴有神經損傷，需行椎管減壓；②美國脊髓損傷協會（ASIA）［6］神經功能分級E級經復位后仍有椎管占位；③后方韌帶復合體完整；④新鮮骨折（受傷至手術時間＜ 2周）；⑤年齡18 ～65歲，無嚴重心肺疾病；⑥有/無神經功能的臨床表現和體征，隨訪時間＞ 6個月。排除標準：①嚴重骨質疏松；②病理性骨折；③合并重要器官損傷；④合并其他部位骨折；⑤AO分型B、C型骨折；⑥脊柱側凸、半椎體或其他脊柱畸形。

符合納入標準的患者48例（AO分型A3型），采用經肌間隙（椎旁最長肌和多裂肌間隙）有限暴露撐開復位內固定結合椎板間減壓術24例（肌間隙組）；采用正中切口剝離椎旁肌椎板間開窗減壓內固定術24例（傳統組）。肌間隙組男15例，女9例；年齡23 ～ 56（38.4±5.4）歲，傷后至手術時間為2 ～ 7（4.2±0.7）d。傳統手術組男16例，女8例 ；年齡25 ～ 58（40.3±4.7）歲，傷后至手術時間為3 ～ 8（4.5±0.8）d。2組患者性別、年齡、傷后至手術時間、損傷節段、損傷原因及ASIA分級差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性（表1）。

1.2 手術方法

肌間隙組：患者全身麻醉取俯臥位，腹部墊空，腰椎前屈。根據X線片及體表標志確定位置后常規消毒鋪巾，取后正中切口，切開皮膚、皮下及腰背筋膜，雙側經肌間隙進入，填塞止血。用圓盤或骨膜剝離鉗暴露并確認椎板關節突間、關節突外緣與相應的橫突中點交點處（該處盡量不用電刀燒灼，以減少對關節囊的損傷和破壞）作為椎弓根釘入點。鉆孔、插入定位針，正側位透視見定位針位置滿意，椎弓根探子檢查釘道四壁完整，擰入合適長度的傷椎上下椎弓根螺釘。在需要減壓的節段沿關節突內緣緊貼椎板剝離椎旁肌，甲狀腺拉鉤暴露椎板間隙，清除椎板間隙淺層軟組織并行上位椎體的下椎板與下位椎體的上椎板有限開窗，暴露椎板間黃韌帶。以小刀、刮匙、椎板咬骨鉗及骨刀小心切除椎板間黃韌帶，探查椎管內骨塊復位情況，必要時用專用工具將骨塊進一步復位至滿意，探查硬膜及神經根管，必要時用椎板咬骨鉗將神經根管開大充分減壓硬膜及神經根。雙極電凝止血，檢查無活動性出血后明膠海綿覆蓋開窗處，棒預彎后將其與一側椎弓根螺釘連接，上下適當撐開復位，再次正側位透視確定各椎弓根螺釘位置、深度及骨折復位情況。傷椎高度及冠狀位、矢狀位序列恢復滿意后擰入合適長度的椎弓根螺釘，安裝另一側連接棒，沖洗傷口。檢查無活動性出血，清點紗布器械無誤后放置負壓引流管2根，可吸收線逐層縫合皮下組織和皮膚。

表 1 一般資料n=24

傳統組剝離雙側椎旁肌入路，其他操作同肌間隙組。

1.3 術后處理及觀察指標

患者麻醉清醒后可少量飲水，胃腸道恢復后可正常飲食，術前預防性使用1次抗生素，除免疫性疾病、糖尿病患者外，術后均未使用抗生素。術后第1天進行腰背肌功能鍛煉，第2天佩戴腰圍下床活動，口服止痛藥（塞來昔布或依托考昔）7 ～ 14 d。根據患者情況佩戴腰圍4 ～ 6周，術后1個月、3個月、6個月及12個月定期隨訪，骨折愈合后行內固定取出。

記錄2組患者手術時間、術中出血量、術后傷口引流量、住院時間、手術前后傷椎高度及傷椎Cobb角。通過術后各隨訪時間點的影像學資料觀察患者椎管減壓、椎體高度、脊柱序列、椎體愈合、鄰近節段退行性變及神經功能恢復情況，對患者進行療效評價。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析，對傷椎高度、傷椎Cobb角、手術時間、住院時間、術中出血量、術后引流量等計量指標采用近似t檢驗，以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者均獲得隨訪，肌間隙組隨訪9 ～12個月，平均10.3個月。傳統組隨訪7 ～ 12個月，平均9.8個月。所有患者椎管減壓充分，骨折順利愈合，骨折愈合時間肌間隙組為11 ～ 15（13.2±0.6）周，傳統組為12 ～ 16（13.8±0.7）周。肌間隙組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間及術后切口疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［7］均明顯優于傳統組，差異具有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。2組患者術后神經功能ASIA分級均有不同程度恢復（表3）；2組術后傷椎高度和Cobb角均有所恢復，組間相比差異無統計學意義（P＞ 0.05，表4）。肌間隙組典型病例影像學資料見圖1。

表2 評估指標n=24，±s

表2 評估指標n=24，±s

注：*與肌間隙組相比，P ＜ 0.05

術后切口疼痛VAS評分肌間隙 65.0±12.3 45.2±11.3 30.3±4.6 8.4±2.5 5.8±0.6傳統 75.2±12.3*210.2±32.4*227.4±36.8*10.6±3.7* 7.4±0.7*組別 手術時間/min術中出血量/mL術后引流量/mL住院時間/d

表3 ASIA分級改善情況n=24

表4 手術前后傷椎高度及傷椎Cobb角n=24，±s

表4 手術前后傷椎高度及傷椎Cobb角n=24，±s

組別傷椎高度/mm傷椎Cobb角/（°）術前 術后 術前 術后肌間隙 5.2±0.6 10.9±1.0 44.9±3.2 7.6±1.3傳統 5.3±0.7 11.2±1.1 44.8±3.1 7.5±1.2

肌間隙組發生并發癥5例，其中術中硬膜破裂2例，予以縫合修補，術后出現頭痛、腰背部疼痛各1例，分別予補液、康復治療后癥狀消失；切口皮緣延遲愈合1例，予延遲1周換藥后愈合；未發生傷口感染、肺部感染、深靜脈血栓。傳統組發生并發癥8例，其中術中硬膜破裂1例，予以縫合修補，術后無不適癥狀；發生肺部感染3例，予更換抗生素及促進痰液排出等處理后治愈；傷口感染而延遲愈合2例，經積極傷口置管沖洗和換藥后愈合；術后腰背部反復疼痛2例，經過康復治療、功能鍛煉后癥狀消失；未發生深靜脈血栓。

圖1 肌間隙組典型病例影像學資料

3 討 論

3.1 肌間隙入路螺釘置入的特點

胸腰椎骨折傳統的術式為經后路切開深筋膜，用電刀廣泛剝離多裂肌至椎板、關節突、橫突，再行置釘復位固定，術中需要長時間牽拉擠壓多裂肌，使肌纖維部分缺血、水腫、失神經，造成肌纖維瘢痕化，導致術后出現腰背部疼痛；術中廣泛剝離肌肉，顯露椎板、關節突、橫突的過程中，極易導致肌肉滲血及創面滲出，增加醫源性損傷及術后感染的可能。尹利強等［8］研究發現，椎旁肌入路的肌酸激酶水平低，表面受損傷小，同時傳統入路術后多裂肌、最長肌肌電圖存在失神經纖顫電位，出現多裂肌、最長肌肌肉萎縮。Fan等［9］研究指出，開放性手術導致多裂肌萎縮，降低腰部肌肉力量，引起繼發性脊柱退行性變加速以及術后長期腰背部疼痛。由于傳統術式存在上述缺點，微創術式受到術者和患者的關注。

本研究組在肌間隙組采用改良的肌間隙暴露方法，可進一步減少對肌肉和關節囊的醫源性損傷及破壞。具體操作：①分離進入肌間隙，檢查是否有活動性出血，若有用雙極電凝止血；②用示指觸摸到關節突，再用圓盤或骨膜剝離器頓性分離其周圍肌肉及軟組織，2個圓盤或骨膜剝離器分別置于關節突內、外側，將關節突充分暴露；③采用Magerl技術［10］與“人”字嵴技術［11］相結合的方法，選擇并暴露置釘點，在橫突與上關節結合部，頓性分離周圍肌肉及軟組織，不用電刀對周圍肌肉及軟組織進行剔除、止血；④選擇橫突水平中位線與上關節外側緣垂直延長線交點與“人”字嵴頂點最接近重合的點為置釘點。由于骨折節段和患者肥胖程度不同，該技術易在胸腰椎椎旁肌薄弱的胸腰椎移行節段開展。此外，在行椎板間開窗減壓時，由于手術視野小，需要頓性沿關節突內緣緊貼椎板剝離椎旁多裂肌，嚴密止血，充分暴露椎板間隙，行椎板間開窗減壓—骨折復位固定—探查椎管、神經及骨折復位情況—傷椎置釘再次復位固定—探查椎管、神經減壓情況的手術順序。根據本團隊的臨床經驗，行1.2～1.5 cm長的椎旁多裂肌剝離，在甲狀腺拉鉤輔助下充分暴露椎板間隙，進行椎管減壓和二次骨塊復位可提高手術安全性，達到徹底減壓的目的。

3.2 保留后方韌帶復合體和避免肌肉軟組織的醫源性損傷

腰椎后柱結構中，脊柱本身骨性結構和與之相關聯的肌肉及韌帶系統維持著脊柱穩定，前者為被動穩定系統，后者為主動穩定系統［12］，其中棘間韌帶與棘上韌帶在制約屈曲活動中起關鍵作用［13-14］。傳統后路減壓術常需要較長范圍地剝離椎旁肌肉組織和脊柱后柱結構，以完成減壓及椎弓根釘的置入。有研究發現，操作過程中肌肉廣泛剝離和長時間反復牽拉是造成術后腰背部肌肉缺血壞死和肌肉纖維化從而導致術后腰背部僵硬、慢性腰背部疼痛等的重要原因［4-5］。因此，探討如何在確保后路減壓效果的同時減少手術操作過程中的醫源性損傷，實現微創手術治療伴神經功能損傷的胸腰椎爆裂性骨折具有重要的臨床意義。本研究中肌間隙組采用經肌間隙入路撐開復位內固定結合椎板間開窗減壓，徹底減壓后方神經，同時保留了后方韌帶復合體，維持了重要的脊柱后方張力帶結構，減少了釘棒斷裂的風險，術中出現硬膜破裂2例是骨折塊突入椎管所致。此外，本研究肌間隙組采用的是單向普通椎弓根螺釘，復位滿意后傷椎再置入螺釘，可以獲得比萬向螺釘更好的骨折復位效果，術中椎旁肌剝離長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后傷口疼痛程度均優于傳統組。該術式無需大范圍剝離椎旁肌，且易于掌握和操作，能大限度減少醫源性損傷。

3.3 重建骨折穩定性

暴力往往會使脊柱椎體發生嚴重骨折，多伴有骨折塊突入椎管損傷神經。椎體爆裂性骨折表現為椎體后壁的部分或整體突入椎管壓迫脊髓、神經，爆裂性骨折的復位可通過椎弓根螺釘撐開椎體的同時利用后縱韌帶的張力使突入椎管的骨折塊復位［15］，但復位效果通常和術者的操作有一定關系。有研究認為可在術前通過脊柱側位X線片測量爆裂性骨折椎體后壁骨折塊突入椎管的深度，在術中將復位該骨折節段上方和下方椎弓根螺釘的高度差調整為術前測量深度［16］。本研究組認為，可先在傷椎的上下椎體雙側置入單向螺釘，套上抗扭力固定器，一側用撐開器撐開到一定程度時（術中C形臂X線機側位透視見傷椎與上位椎體后緣間隙和鄰近間隙相當），助手用抗扭力固定器套在對側釘棒尾端，同時配合在抗扭力固定器遠端適度加壓固定；然后在對側傷椎置入螺釘，以相同方法復位固定，可獲得較好的復位效果。如果先行傷椎置釘再復位將阻礙骨折塊的回納。根據本研究組臨床觀察，骨折塊突入椎管≤40%時骨折的椎體已經大部分或基本復位，如沒有神經癥狀則不需要椎板間開窗減壓，如骨折塊突入椎管＞ 40%或有神經癥狀，通常需要行椎板間開窗椎管內骨折二次復位、神經探查減壓。

對于是否需要橫向連接器，目前仍存在爭議。有學者認為橫向連接器能提高軸向抗旋轉強度［17-18］，但相關文獻顯示橫向連接對脊柱穩定性無明顯作用［19-20］。本研究認為，橫向連接器一般用于伴有旋轉脫位、有旋轉不穩定或長節段固定患者，多用于AO分型C型患者，對于本研究納入的AO分型A3型患者不是必須使用，所以術中未安置橫向連接器，術后未發生釘棒松動、斷裂的情況。

綜上所述，經肌間隙有限暴露撐開復位內固定結合椎板間開窗減壓的治療方式能使脊髓、周圍神經獲得充分減壓，最大限度避免脊柱后方韌帶復合體、肌肉及軟組織的醫源性損傷，通過先骨折復位、傷椎置釘再復位的方式較好地復位了椎體后壁的骨折塊，不僅有效恢復了椎體高度及脊椎生理曲度，還具有創傷小、圍手術期出血量少、術后恢復快及近期療效確切等優點，對于胸腰椎爆裂性骨折（AO分型A3型）患者是一種實用的微創技術，值得臨床推廣應用。