淺析袁班《證治心傳》溫病學術思想

孫 超，趙文景，王 暉

(1.首都醫科大學，北京 100069；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010)

《證治心傳》為明末袁班所著。袁班，字體庵，明末江蘇秦郵人。據史可法《證治心傳·序》中記述，袁班乃為其幕賓，早年因侍親疾博覽方書，在為史可法運籌韜略的間隙，鉆研醫術，因感慨當時醫籍所載空有其名，所書臆見率意妄形，故在廣泛博覽其他醫家學術經驗的基礎上，參以臨證經驗，闡明深奧難懂的醫理，將自己的臨證隨筆進行著錄而成此書。因史可法為其書作序的時間為公元1643年，故后世推斷該書成書于1643年以前。書成之后，雖得史可法賞識并準備刻板發行，無奈當時正值戰亂，未能及時出版，不久明朝滅亡，史可法殉國，出版一事就此擱置。1858年，清末趙觀瀾從史可法的玄孫處得到該書的殘本，趙觀瀾將此殘本進行整理抄錄并做了點評，趙氏自述“未敢更易一字。稍有疑義者，附以按語”。1924年，浙江裘慶元將此書連同趙氏按語共同收錄進《三三醫書·第二集·第二十五種》中。至此，該書才得以傳世。正是由于該書未能及時刊行于世，造成這本書一直不受醫界重視。近年來，該書在溫病學發展史上的地位逐漸為學者所發現認可，認為袁班在溫病發展史上為“直至今日仍默默無聞，但卻有驚人之論的學者”[1]。《證治心傳》這本書正如史可法評價的那樣：“闡古今所必由之理，實天下所未見之書”。之所以獲得如此高的評價，是因為該書中有關溫病的闡述較同時期的吳又可更為高明，他明確提出“溫”與“瘟”性質不同，治法不同；且詳細闡明了溫病的病因、傳播途徑、衛氣營血辨證、四時用藥，比溫病學派創始人葉天士早了近100年。該書涉及溫病內容主要集中在“治病必審四時用藥說”和“溫熱瘟疫辨”中，現依據這兩篇將《證治心傳》涉及的溫病學術思想進行歸納。

1 《證治心傳》的成書背景

袁班所處的時代“兇荒饑饉，兵火之余，釀成疫癘，互相傳染”，史可法也在序中描述“于戎馬倥傯之際，抽間閱勘，俟鋒焰稍息，亟付手民，以餉世之習醫者”，根據這些文字推斷，當時正值戰亂，所謂“大亂之后必有大疫”，戰亂往往會導致傳染性疾病頻繁爆發；且我們推斷該書的成書年代大約在1643年以前，吳又可《溫疫論·序》中提到“崇禎辛巳年，疫氣流行，山東、浙省、南北兩直，感者尤多，至五、六月益甚，或至闔門傳染”，崇禎辛巳年也就是公元1641年，“南北兩直”也就包括袁班的家鄉南直隸省江蘇，可見，袁班著書之時，遭遇了溫病類疾病的流行。據《證治心傳·溫熱溫疫辨》“近世以來，四時感癥，類傷寒多，正傷寒罕見也。夫類傷寒者，春溫、夏熱、濕溫、秋燥、冬溫是也”可知，當時人們在遇到溫病類疾病時，仍然沿用傳統的治療傷寒辛溫方法，遂致遺誤者多。“重癥大疫出良醫”，這樣的社會背景必然會逼迫一些有革新思想的醫學家去思考新的治療方法，尋找新的出路。

2 溫病學術思想

2.1 溫病的病因乃為人體感受天地戾氣，且溫病異于瘟疫 《證治心傳·治病必審四時用藥說》中認為人體“受天地和氣而長著，受天地戾氣而致疾”。天地之氣唯有清和，不偏勝才能充養人體，一旦有所偏勝則成戾氣使人致病。而且這樣的邪氣“乃天地間至惡之氣，必須除惡務盡”。“天地戾氣而致疾”的觀點與同時期吳又可所認為的“溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”不盡相同。同時，袁氏認為溫病和瘟疫不同，不可混淆誤人，溫熱是“天地之常候也”，瘟疫是“天地間至惡之氣”，疫癘發生有一定的社會因素，由于“兇荒饑饉，兵火之余”，且會“互相傳染”。因此袁氏將四時不同季節發生溫病的治法用藥與疫癥的治法用藥分別進行了明確詳細的論述。趙觀瀾在此處按語中點評說：“蓋常氣以常法治之，惡氣以峻法治之，理勢然也。”這較之認為“溫”“瘟”相同的吳又可，袁氏的見解更為正確。

2.2 溫邪入侵途徑為目鼻吸入，首先侵犯上焦肺衛 《證治心傳·溫熱溫疫辨》：“惟近年兇荒饑饉，兵火之余，釀成疫癘，互相傳染……緣此病邪由目鼻吸入者多。”目鼻吸入的目字疑應為“口”字。這與吳又可所論述的溫病自口鼻而入、直達募原也如出一轍。袁氏在論述風溫時提及“時值初春，嚴寒將退，風木司權，其氣善升而近燥，多犯上焦”，明確說明風溫乃是風熱邪氣自上而入，導致肺的宣發肅降功能出現障礙，從而出現“身熱、咳嗽、微惡寒”等肺衛表證。這與葉天士所說“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”也是一致的，趙觀瀾在此處按語中點評說：“自先生闡明風性上升而氣近燥，始犯上焦，……世人僅知‘溫邪上受’一言，葉氏創解，而不知葉氏前已有言之哉！或者葉氏本此書而闡明其旨，由葉氏傳播，亦未可知。”

2.3 溫邪自上焦肺衛侵入后有逆傳、順傳之候，久延失治會轉入營分 若溫邪久延失治，則會轉入營分，并“有逆傳、順傳之候”。順傳乃是“又有熱極旁流，名為順傳胃府”。葉天士《葉香巖外感溫熱篇》中有“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，后世王孟英分析“由上焦氣分以及中下二焦者，為順傳……而細繹其議論，則以邪從氣分下行為順，邪入營分內陷為逆也”，從而認為逆傳是入心包，順傳就應該是向下傳至胃。葉氏未提及順傳之說，乃后人分析而得，袁班在此處已明確提出“順傳胃腑”一詞，袁氏的著作比葉氏早近100年，書中竟已明確論及“肺衛”“營分”“逆傳”“順傳”等詞，不得不說是驚人的。

2.4 疫癥治法在于大劑攻下，尤重舌脈的變化 《證治心傳·溫熱溫疫辨》：“余治疫癥，大劑攻下，每多獲效。……孰不知下后邪去，脈即平復。”方“以大承氣為主方，隨癥加減，減至單用元明粉為極輕”，而且一定要把握治療時機“總以三候之內為率”，否則必死無疑。使用下法辨證的關鍵在于察驗舌苔滯膩與否以及舌苔是否為干而無津之苔。若舌苔垢膩、干而無津則應果斷使用下法，“急下以存陰液”，不可被患者“兩手脈微弱”的假象所迷惑。隨著下法的使用，邪氣逐漸散去，舌苔也會隨之變化，直到濁苔退盡，脈平而不躁急方可停用下法，輕者兩三劑，重者八九劑。若“舌無濁垢之苔，雖見大熱不可用下”。舌苔是使用下法治療溫病的辨證關鍵所在。

2.5 四時溫病的病因治法和用藥 冬溫的原因為冬季“外雖嚴寒，而陽氣潛藏于內，若天時晴燥，雨雪稀少，則陽失潛藏，致生冬溫之證”。冬季應寒反暖，陽氣失于潛藏，此處袁氏認為冬溫發病原因為氣候反常致病，乃是《傷寒論》“非其時而有其氣”的觀點。但在治療用藥方面并非使用辛溫解表治法，而是將辛溫與輕涼搭配，外散表邪，內清里熱。具體的方劑用蔥豉湯、杏蘇飲，“加大貝、芩、翹、銀花、牛子、甘、桔等味”。袁氏特別強調這類疾病近世甚多，在治療時“須用大劑清下，不得拘執《傷寒》成法以誤人哉。”

春季發生的風溫，其原因為“春為一歲之首，嚴寒未退，仍防寒邪遏伏；直待春升，木氣發透，風陽化溫，是為風溫”，“若時值初春，嚴寒將退，風木司權，其氣善升而近燥，多犯上焦”。并在用藥原則上“取清輕之味清肅肺衛”，提出“肺衛”這一名詞，可見對于風溫，袁氏的觀點則跳出《傷寒論》的框框，病因不再拘泥于“非其時而有其氣”，而是認為乃是風溫之邪侵襲上焦肺衛所致，提出“法宜清宣輕劑”，“取清輕之味清肅肺衛”，在這里“清”指用涼藥以達到清熱的目的，“輕”指用藥質地要輕揚，方能起到清解表熱的目的。具體方劑“以黃芩湯為主方，隨癥加減”，可用薄荷、牛蒡、桔梗、杏仁、大貝、蔞皮、荊芥等藥物。

夏季“初夏漸熱火旺”，宜仿春季治療風溫之法，重加清藥的成分和劑量。長夏暑濕為重，“暑濕挾雜，尤易傷人元氣，消爍津液”，加上“天暑地熱，人身之氣亦發越于外，腠理開，汗大泄，人之脾胃因之虛弱，外因濕蒸之酷尤易感受”。治療“宜燥濕清熱”，方根據發病原因為中暑、畏熱乘涼、寒暑傷陽等的不同，而選用六一散、白虎湯、香薷飲、蒼術啟虎湯等。秋季主燥，辨證時“當審天時之涼暖，而分寒燥、熱燥之治”，此處袁氏雖然沒有明確提出“溫燥”和“涼燥”的名詞，但也已經明確表達這樣的意思，用藥原則上也要有“溫潤、甘寒之別”。

四時溫病“徒守仲景六經成法，輒投辛溫表散，耗液傷陰”，則會發生變證，若“胃實失下，譫狂痙搐，莫救者多矣”，若順傳胃府，“宜急下以存陰液”。可見，急下存陰、顧護陰津的思想不僅體現在袁氏治療疫病的過程中，也貫穿于治療溫病的始終。

3 結語

明清時期是溫病學形成和發展的關鍵時期，直至葉天士《葉香巖外感溫熱篇》問世，標志著溫病學的正式形成，在此之前，吳又可、喻嘉言、戴天章等一批醫家對于溫熱類疾病深入而詳細的論述，都在為溫病脫卻傷寒類疾病做著不懈的努力。袁班的《證治心傳》僅3萬余字，卻將溫病的病因、傳播途徑、治療方藥作了詳細深刻的論述，從理法方藥各層次均明確給出溫病理論的輪廓[2]。可惜時值戰亂，該書并沒有在當時就得到很好的推廣和流傳，其醫學思想是否對葉天士溫病學理論產生影響也猶未可知，但正如趙觀瀾評述的那樣，“如袁、吳同處一堂，互相討論，吳氏必不致混淆立論，溫熱原理毋待葉氏發明之”[3]，溫病學理論進程或許提前百年亦未可知。