腰大池引流的相關護理問題及處理對策

關鍵詞：腰大池；引流問題；護理對策

腰大池持續引流（continuous lumber cistern drainage，CLCD）是指將腰段椎管內蛛網膜下腔的腦脊液通過引流管短期內持續引流到體外，以維持顱內壓在正常或相對較低的水平，從而達到治療疾病的方法[1]。

自Vourch等在 1960 年首次提到持續腰大池引流治療腦脊液漏以來，作為神經外科部分疾病主要治療手段之一，具有操作簡單、完全封閉、壓力穩定、腦脊液引流充分、可長時間帶管的優點[2]，現已廣泛應用于神經外科的臨床工作中[3]。腰大池置管持續引流術是神經外科一種微創、簡單、方便、有效的治療方法，腰大池引流術通過加快蛛網膜下腔腦脊液循環速度，提高清除蛛網膜下腔血液的速度，降低腦脊液中血紅蛋白及代謝產物濃度，緩解血管痙攣和血性刺激，從而緩解頭痛等癥狀，減少交通性和非交通性腦積水的發生[2]。此外，張樹葆等人認為通過腰大池置管持續腦脊液引流，還可以降低患者腦脊液以及血漿中Aβ1-42水平，改善彌漫性軸索損傷患者的預后[4]。

1.引流方法

患者采取側臥位，頭和雙下肢屈曲，在 L3～4或 L4～5椎間隙穿刺，進入蛛網膜下腔后見有腦脊液流出，向頭側置入8～15cm 腰大池引流管，外接引流袋。每日留取新鮮腦脊液做常規及生化檢查。待腦脊液血性成分明顯減少或癥狀明顯好轉，于引流后7～14d 拔除引流管[5]。

2.主要并發癥

腰大池持續外引流作為一種有創操作，本身也具有一定的風險和并發癥，主要包括：①過快過量引流導致顱內壓過低；②顱內感染，為置管時間過長、無菌操作不當造成逆行感染；③張力性氣顱，為腦脊液外流速度較快，流量過多，顱內壓和大氣壓之間出現負壓梯度，使空氣經瘺口進入顱內；④引流管不暢通，主要原因為導管扭折位置過深或過淺，以及腦脊液中有碎片組織或蛋白質含量過高導致阻塞；⑤穿刺引起的神經根刺激癥狀 [6]。因此我們要考慮方方面面的問題。怎么固定？如何固定？引流量多少？采用何種方法引流？怎樣預防感染？接下來我們主要從一下四個方面來介紹一下腰大池主要存在的護理問題，以及學者們對這些問題的對策的研究成果。

3.常見護理問題和處理對策

3.1引流管固定

因大部分神經外科患者常伴有意識不清、躁動不安等，故無法長時間配合帶管，加上固定方法及材料不合適等外在原因，在引流過程中常常發生引流管脫落、扭曲、折疊、斷裂，從而導致非計劃性拔管、局部皮膚過敏破損、局部感染、顱內積氣等并發癥[7]。只有妥善固定引流管，保持引流通暢，才能取得滿意的治療效果[8]。如何妥善固定腰大池引流管、保證引流通暢、使用安全，降低費用，減少并發癥的發生，是神經科醫護人員面對的難題。常規腰大池置管后醫生會用6cm×7cm的3M透明敷料固定穿刺點，采用無菌紗布固定導管，然后敷料外腰大池引流管用3M真絲膠布纏繞固定[9]。申潔等認為在此基礎上外扎腹帶固定腰部適用于所有腰大池置管引流，不影響患者的舒適和美觀。操作簡單、方便，醫務人員及患者易于接受。腹帶有彈性，固定服帖，翻身時摩擦的只是腹帶而不是固定的膠布，因此膠布不易脫落，固定牢固，可避免翻身時腰大池引流管的來回牽拉[9]。采用傳統的膠布（醫用橡皮膏）固定腰大池引流管，因其不能有效透氣，汗液或局部分泌物積聚在敷料下導致膠布黏性降低，經常出現膠布卷邊、脫落，而頻繁換藥和局部皮膚濕度升高，則會大大增加局部穿刺點感染的機會[10]。王凌等學者研究證實由于水膠體敷料透氣防水、材質薄軟、粘性好，能有效固定腰大池引流管，降低非計劃拔管率，有效阻擋微生物侵入，預防穿刺部位感染，減少皮膚過敏的發生。同時也方便護理人員觀察，從而保障引流治療的安全，降低護理不良事件的發生，提高患者滿意度[2]。翻身或搬動患者應防止牽拉引流管，操作后檢查引流管有無扭曲或脫落。對清醒患者做好宣教。對躁動不安患者給予約束帶約束或遵醫囑鎮靜治療。

3.2引流量的控制

腰大池引流的主要目的在于將腦脊液緩慢而持續地引流至體外，并且通過調整引流瓶高度及引流量的多少控制顱內壓[1]。腦脊液處于不斷產生、循環和回流的平衡狀態，正常情況下，一般成人每日可產生腦脊液約500 ml，然過度引流現象臨床常見卻長期不被重視。腦脊液的過度引流現象有過很多報道。患者術后早期要嚴格控制腦脊液引流速度，引流速度一般為2～5滴/min，每24h引流量 150～300mL為宜[11]，邵軍等同樣認為通過調節引流袋懸掛高度控制每日腦脊液引流量，保持腦脊液引流量在150～300ml/d[5]。而張國霞等學者提出每天引流量控制在100～250 ml較為合適[12]，毛明利等將大部分患者每日腰大池引流量均控制在 200～250ml之間[3]。將患者按照平均每日腦脊液引流量的不同分為100～<150、150～250和>250～300 ml 組觀察其腦積水發生情況發現，150～250 ml 組aSAH患者的分流依賴性腦積水發生率僅為8.33% ，明顯低于其他兩組的腦積水發生率（26.09%和20.00% ）。提示每日腦脊液引流量控制在150～250 ml能明顯降低分流依賴性腦積水的發生率[5]。關于腰大池管的引流量及引流時間目前尚無統一標準，而范永芬等認為控制引流速度，引流量控制在200～300 ml為宜，引流量不能超過腦脊液的生成量[13]。廣為人們接受的引流量是200～300ml/d。那么通過何種方法來控制引流的量呢？接下來我們來了解一下學者們關于腰大池引流方式的研究。

3.3引流的方式

金海、肖輝等學者提出在腰大池引流過程中要特別注意防止引流速度驟變造成的不良反應，應保持勻速以防止突發顱內壓的波動而致腦疝等致命并發癥[14]。張榮軍等曾經報道過2例患者因腰大池過度引流腦脊液所致的枕骨大孔疝等嚴重并發癥[15]。張國霞等學者同樣提出腰大池引流最關鍵之處在控制引流速度，過快會造成顱內壓低，引發腦疝；過慢又容易出現堵塞，加重顱內壓高和感染[15]。根據引流量來補充平衡液，注意維持水電解質和酸堿平衡[14]。另外，持續緩慢、均勻的腦脊液還可以有效的避免管腔堵塞，避免腦脊液逆流繼發顱內感染[16]。

那如何控制腰大池引流管的引流速度，近年來，許多學者也做了相應的研究。腰大池持續引流可通過兩種方式來控制腦脊液引流，一是流量控制，二是壓力控制。壓力控制一般放至固定高度，如放至高度距離外耳道15cm左右，在腦脊液增多或者顱內壓超過此壓力時即可自動引流。而這也是臨床上公認且應用較廣泛的方法。而流量控制是通過隨時調節引流袋的高度來控制腦脊液的流速[16]。可通過調節器將腦脊液引流速度控制在每分鐘2～4 滴，引流量在10 ml/h左右；避免腹壓增大時引起顱內壓驟然升高而致引流過度；對于腦脊液壓力進行監測來調整顱壓調節瓶的高度和引流速度[14]。高書媛等學者提出引流瓶高度直接反映顱內壓力，由于引流管在引流過程中損失部分壓力，所以引流瓶的高度要低于正常顱內壓的高限，也就是說要處于雙外耳道假想連線與其上方18cm 之間，過高不利于引流，顱內壓增高，過低則過度引流，引起低顱壓，所以引流瓶的高度調節十分重要[17]。

但有學者認為傳統模式采用調節引流袋高度改變引流速度，但精確度不高，不能有效維持恒定引流速度，會導致引流速度過快、引流量過多及引流不暢等，引起術后各種并發癥的發生[18]。只有24h使腦脊液保持勻速引流，其不僅能保持顱內壓穩定狀態，更能避免因引流液流速改變而出現引流過度、引流不足或引流管堵塞等情況發生[12]。

那么采用流量控制還是壓力控制，一直以來沒有統一的標準。外國學者指出，對于避免堵管，采用流量控制引流較壓力控制引流為佳[19]。

文獻報道，美國 Medtronic 公司生產的體外引流及監測系統腰骶引流導管用于進行持續腰大池腦脊液外引流，能保持勻速引流[20]。但價格昂貴。有學者受此啟發，自制這種勻速引流裝置依靠的是程序化的自動控制，結構新穎，單片機為編程的邏輯器件，對引流過程的實時監控，具有極高的性價比和良好的可擴展性和安全性，使引流過程更智能化和勻速化，有較強的新型實用價值[20]。受此啟發，我們設計并制作了一種勻速引流裝置，其原理是利用直流電機驅動勻速泵，帶動滾輪滾動，使充滿液體引流管路某些部位受到擠壓，產生蠕動，從而推動液體向前流動。通過單片機控制滾輪的轉動速度達到控制引流速度的目的[20]。

另有學者使用移動輸液架一個、皮軟尺兩根、雙面膠、封箱帶各一卷，自制便調試標尺，從而達到控制引流速度的目的。具體方法如下：（1）固定輸液架零點：取患者引流管穿刺點為零點（引流置管后患者平臥，實際即以床墊的表面為零點），將此點用記號筆標注在輸液架上；（2）將兩根皮軟尺分別剪下0～40 cm，用雙面膠從零點開始分別向上、向下垂直固定于輸液架上；（3）用透明封箱帶整體包裹，避免軟尺移位并利于清潔[12]。通過研究證明便調試標尺在提高腰大池勻速引流腦脊液準確上，既可保障患者安測量方便，省時省力，又可提高護士工作效率，同時還可以細化并完善腰大池引流腦脊液護理要求及規范，提升專科護理內涵[12]。前面說了持續緩慢，勻速的引流腦脊液可以有效的較少繼發顱內感染的發生率，那么除了此，還有哪些因素可以繼發顱內感染呢？

3.4感染的預防

顱內感染也是常見的并發癥，多為逆行感染[21]。由于侵入性操作及治療，為細菌侵入體內提供門戶，腰穿過程嚴格無菌操作，腰大池持續引流時，顱腔在一定程度上與外界相通，增加感染機會[22]。患者表現為發熱、頸阻，引流管中的腦脊液混濁，腦脊液化驗細胞數增高。那么怎樣較少顱內感染的發生率，各位學者也提出了很多的預防處理措施。外科感染治療的基本原則之一就是充分引流，使用中心靜脈導管，可以使感染性腦脊液引流更通暢[23]。除了保證引流通暢田琨提出病房層流機應每日消毒2～3次；嚴格控制探視人員；醫生在置管過程中嚴格執行無菌技術操作；定期進行腦脊液常規及生化檢查、細菌培養；嚴格控制引流時間，保持穿刺點敷料清潔干燥[20]。譚飛也同樣提出在保持室內空氣清新的基礎上，嚴格無菌操作，及時穿刺點消毒和更換無菌敷料.同時防止逆流并避免帶管時間過長。每日化驗腦脊液。據藥敏試驗及時調整抗生素[21]。將硬膜外導管向頭部方向延長并從肩側固定于床旁。既可以防止引流管脫落或引流不暢，又遠離肛門減少感染機會[24]。國內外文獻中，經腰大池外引流并聯合鞘內注入敏感抗生素治療，取得了滿意療效，近年來已被廣泛采用[25]。護理上嚴格控制陪人數，做好穿刺點皮膚消毒，及時更換敷料，傾倒引流時嚴格無菌操作。一次性顱腦#1-71流器中的空氣過濾器能有效過濾空氣，減少來自空氣中的細菌，減少感染機會，同時通過定時觀察阻斷器內滴液，及時擠壓阻斷器下面滴管，防止滴液液面過高接觸滴液斗，可有效控制逆流，防止逆行感染，每天觀察腦脊液情況，若腦脊液混濁呈絮狀，提示有顱內感染。引流期間每天留取腦脊液送常規及生化檢驗，了解治療轉歸及早期發現顱內感染[22]。

4.小結

腰大池引流作為神經外科的重要醫療手段，腰大池引流管的護理與維護，是護士日常工作中的重要組成部分。維護好腰大池引流管不僅可以減輕患者痛苦還可以提高患者以及家屬的滿意度。通過上述對各位研究者成果的總結可以發現：腰大池的固定除了要牢固之外，更要考慮患者的舒適度、滿意度，使固定方式更加人性化。腰大池的每日引流量沒有統一的標準，應依據病人具體情況而定。但有一點是毋庸置疑的，那就是每日的引流量不能超過腦脊液的產生量。至于腦脊液的引流方式是以壓力控制還是以流速控制需要后來研究者的進一步研究，并制定統一的衡量標準，可以真正實現精確引流。腰大池感染也是很嚴重的并發癥，只用嚴格無菌操作，合理使用抗生素等規范操作的基礎上，才能更好地避免感染的發生。

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