探究新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的內部控制建設

摘 要：隨著新醫(yī)改政策的不斷深入，公立醫(yī)院之間的市場競爭不斷加劇，外資醫(yī)院與民營醫(yī)院不斷沖擊主流醫(yī)療市場，公立醫(yī)院在經營中逐漸暴露出各種運行機制問題。基于此，本文就新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內部控制建設進行了研究，分析其中存在的問題，針對問題提出優(yōu)化措施，促使公立醫(yī)院在經營中獲取最大的社會效益和經濟效益。

關鍵詞：新醫(yī)改；公立醫(yī)院；內部控制

一、新醫(yī)改對醫(yī)院總體目標的內部控制的要求

如何實施醫(yī)院的內部控制，解決內部控制建設中存在的問題，已經成為公立醫(yī)院思考的首要問題，其新醫(yī)改對醫(yī)院總體目標的內部控制提出了以下幾個方面的要求，為實施內部控制提供了依據：

第一，加強內部控制，全面提升公立醫(yī)院的治療有效率，增強老百姓的滿意率；第二，保障醫(yī)院資金的合理配置，使其具備較高的安全系數；第三，與國家實施的相關法律政策保持一致，不能逾越或者徇私舞弊的現(xiàn)象出現(xiàn)；第四，保障內部管理人員的專業(yè)技能的提升，運用自身的專業(yè)知識，減少公立醫(yī)院資金風險。

由此可見，醫(yī)院內部控制為加強醫(yī)院安全運行提供了重要的保障，降低了新醫(yī)改實施后公立醫(yī)院所面臨的各種風險，為醫(yī)院的建設和發(fā)展提供了強有力的資金保障。

二、新醫(yī)改下公立醫(yī)院內部控制建設中的問題

（一）缺乏健全的內部控制體系

公立醫(yī)院涉及的部門較多，管理起來較為復雜。同時公立醫(yī)院作為非營利性醫(yī)療機構，不能直接借鑒其他企業(yè)內部控制管理方法，這就導致公立醫(yī)院的缺乏健全的內部控制機制，例如：在采購環(huán)節(jié)中，許多的經銷商為了個人的利益，對醫(yī)院各科室的人員進行商業(yè)的賄賂，從而導致醫(yī)院需要耗費大量的資金購入設備和產品，甚至出現(xiàn)產品質量不佳的情況；同時，醫(yī)院信息系統(tǒng)設置的不完善，導致操作時間和操作人員等相關信息無從查證，增加了人員受賄，私自挪用公款的情況發(fā)生；另外，病人退費手續(xù)不健全、醫(yī)院領導在簽字掛賬過程中發(fā)生欠款無從追蹤的事件，導致公立醫(yī)院由于內控不健全，引發(fā)壞賬，增加財務風險的幾率。

（二）預算管理不完善

隨著許多民營醫(yī)院的增多，市場競爭的不斷加劇，使得公立醫(yī)院想要在激烈的市場競爭中占據優(yōu)勢地位就顯得更加困難。究其原因其一，公立醫(yī)院在編制和執(zhí)行預算制度時，會受到預算內容的單一（僅僅局限于業(yè)務收入和支出）、預算編制范圍（只針對財務部門的人員）、預算執(zhí)行受到阻礙等情況，從而會出現(xiàn)職能科室的人員隨意對預算項目進行調整和更改；預算內的項目支出進行隨意的挪用。

（三）收款工作模式發(fā)生改變，收入安全受到挑戰(zhàn)

近幾年來為了方便老百姓就醫(yī)，響應政府“最多跑一次”的號召，公立醫(yī)院推行了各項惠民措施，如：“先診療后付費”模式。同時運用網絡進行預約掛號平臺的建設，讓看病的流程變得更加便捷、易懂。如：辦卡、預存、就診、檢查、收費（或直接采用“診間自助結算”）、取藥等環(huán)節(jié)，使看病的流程一體化。這種政策的實施給工作人員帶來了方便，節(jié)約了醫(yī)院的人力成本，但是由于內部控制管理不夠完善，致使醫(yī)院的收入出現(xiàn)了安全的問題。其主要表現(xiàn)為以下幾個方面：第一，資金安全受到挑戰(zhàn)。由于患者資金是預先存入醫(yī)院賬戶，門診收費由實時結算變成預存扣款，患者在沒有結清余款的情況下，預存賬戶就變成了一個醫(yī)院長期往來賬戶。若醫(yī)院收費人員抓住網絡信息漏洞篡改收費記錄，就可能出現(xiàn)的徇私舞弊的現(xiàn)象；第二，收入票據管理手段落后，醫(yī)院收費人員利用票據管理漏洞盜刷醫(yī)保卡現(xiàn)象屢有出現(xiàn)；第三，采用傳統(tǒng)的收入內部控制措施，致使有些收入不完整、不準確等問題的發(fā)生。

（四）醫(yī)院缺乏系統(tǒng)的監(jiān)督審核體系

新醫(yī)改后，有效的推進了醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革。為了逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，就需要加大公立醫(yī)院的監(jiān)督審核體系。但是仍有部分公立醫(yī)院缺乏系統(tǒng)的監(jiān)督審核體系，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)院將承擔重大的風險。例如一些公立醫(yī)院為了能夠增加業(yè)務量，而忽視醫(yī)療風險，導致醫(yī)療事故頻繁發(fā)生。其具體表現(xiàn)為：沒有根據患者的實際情況安排手術；沒有對患有疑難病癥的患者進行多科室的會診；沒有對病人及其家屬就治療的方案進行及時的溝通等環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院的管理者在監(jiān)督審核的過程中一旦缺乏風險管理意識，將會給公立醫(yī)院帶來重大的困擾。

三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內部控制建設優(yōu)化措施

（一）健全醫(yī)院內部控制制度

公立醫(yī)院的內部控制在實施過程中需要涉及全部的醫(yī)療業(yè)務活動，特別是以關鍵環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的各項風險為主，建立完善的內部控制體系。如：加大藥房的管理，完善合理換藥、用藥的流程；在采購藥品的環(huán)節(jié)中，加強對藥品的監(jiān)督和防范，同時完善藥品采購的管理制度；對高耗材的產品進行信息跟蹤；防止發(fā)生人員舞弊的現(xiàn)象，以免危害到病人生命安全和醫(yī)院的聲譽。由此可見，只有加強內部各個環(huán)節(jié)的內部控制，才能進一步實現(xiàn)醫(yī)院的長足發(fā)展。

（二）規(guī)范預算的執(zhí)行，嚴格監(jiān)督控制

醫(yī)院的預算應該以醫(yī)院的戰(zhàn)略目標為導向，構建出全面預算管理模式，全員、全方位、全過程參與。預算不僅是開展醫(yī)療業(yè)務活動的起點和依據，而且一直貫穿于醫(yī)院經濟活動的始終。 因此，規(guī)范預算的執(zhí)行，建立起以預算管理為主線，以資金控制為核心的體系，加強監(jiān)督控制是醫(yī)院提高自身經營效率，保障收支平衡、合理配置資源等的有利保障。首先，醫(yī)院對各項費用最初成本和最終效益的分析，例如：人員培訓的費用、辦公用品、水電費用、差旅費用等相關的成本進行有效的預算，做到“無預算不支出”。其次，對特殊任務（政府下達的突發(fā)救治事件）產生的成本進行調整，以免發(fā)生收入預算與支出預算的風險，增加醫(yī)院資金周轉的壓力。

（三）完善收入內部管理制度

第一，由于改變了傳統(tǒng)的收費方式，即由原來的手工收費，增加自助機、微信、支付寶等自動繳費模式。所以在進行內部控制時，僅僅依靠相關的票據和費用進行控制，這就導致了收入缺乏準確性和完整性。因此，在進行內部控制時，應該增加其他方面的內部控制手段，如：收費員提供的交費款項、收費系統(tǒng)的結賬收據等進行核算，這樣才那個確保收入的安全性和完整性。

第二、對藥品、票據、退票、押金、應收賬款等產生的收入建立管理制度，以明確各項收入的真實性。同時，還需要對各項活動產生的票據進行審核，通過查找原始票據和原始記錄，及時發(fā)現(xiàn)問題。

第三，內審人員應對收費人員進行突擊檢查，對電腦系統(tǒng)中每日結賬的總額與實際剩余的資金進行核對，杜絕收費人員私自挪用公款的問題。

第四，會計人員需要定期（每月至少一次）對HIS系統(tǒng)中的收入、會計系統(tǒng)中的收入、醫(yī)保系統(tǒng)中的收入三方進行核對，找出差異并分析原因。若有異常情況要上級匯報追究到底。

（四）建立有效的內審制度和評價機制

新醫(yī)改實施后，深化了醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革。為了能顧進一步保障收入安全，促進醫(yī)院各項活動的順利開展，這就需要公立醫(yī)院建立有效的內部制度和評價機制。其一，對內部控制進行定期的監(jiān)督。例如對收入流程進行常規(guī)的監(jiān)督檢查時，調整對公立醫(yī)院發(fā)展目標、經營理念、業(yè)務活動、職責崗位等環(huán)節(jié)。又如，對收入內部控制體系中的關鍵組成部分進行專項的監(jiān)督檢查。其二，建立完善的評價體系。評價體系的建立，能夠體現(xiàn)出監(jiān)督的效果如何。因此在建立的過程中，公立醫(yī)院的管理人員應該根據預期的內部控制目標，對內部控制的監(jiān)督和實施措施進行評價。例如：對監(jiān)督范圍的評價，不能僅僅局限于財務方面的監(jiān)督和評價，還應對科研、業(yè)務、醫(yī)療技術等方面進行全面的評價。只有這樣才能建立使內審制度和評價機制建立的更加完善。

四、總結

在新醫(yī)改實施后，深化了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導思想、基本原則和總體目標。其不僅僅以盈利為主，更加關注在新醫(yī)改實施后所存在的醫(yī)療風險和人民生命安全的防控和監(jiān)督。因此，只有健全醫(yī)院內部控制制度，降低醫(yī)療風險，才能保障病人的安全，推動醫(yī)院的健康平穩(wěn)發(fā)展。

參考文獻：

[1]龔呈雪.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內部控制問題及對策[J].行政事業(yè)資產與財務，2018，（09）：55-56.

[2]于潔.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的內部控制建設研究[J].商業(yè)經濟，2018，（02）：14-15.

[3]韋華.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內部控制優(yōu)化路徑研究[J].行政事業(yè)資產與財務，2017，（22）：53+50.

作者簡介：謝麗達，樂清市人民醫(yī)院。