醫(yī)院轉型調整期內部控制缺陷與改進措施探析

摘 要：隨著我國醫(yī)療體制改革不斷推進，破除以藥養(yǎng)醫(yī)和提升醫(yī)院管理效率的轉型調整，在實現(xiàn)醫(yī)院管理現(xiàn)代化方向轉型的壓力下，轉型積淀的歷史問題和發(fā)展轉型問題交織，使得醫(yī)院內部控制問題凸顯。尤其醫(yī)院管理一體化趨勢下，醫(yī)院內部控制管理的水平是評判一家醫(yī)院綜合競爭力的重要因素。醫(yī)院要健康穩(wěn)定發(fā)展，必須加強內控管理，不斷提升自身競爭實力。本文從我國現(xiàn)階段醫(yī)院內部控制管理中存在的問題出發(fā)，對如何加強內部控制管理進行探析。

關鍵詞：內部控制；成本管理；風險管理；內部審計

一、現(xiàn)階段醫(yī)院內部控制存在的問題

（一）轉型期內部控制管控思路落腳點缺乏前瞻性與可行性

目前，隨著醫(yī)院管控，尤其公立醫(yī)院體制的轉型調整，導致內控管理工作思路需要重新調整和落地，基于醫(yī)院提質降費和破除以藥養(yǎng)醫(yī)模式的前瞻性和內控操作的可行性上，尚未給予足夠的認識，內控管理只局限于原來的模式，沒有從醫(yī)院整體經營活動出發(fā)，進行全方位的內控管理，全員參與的可行性上，尚未結合行業(yè)和醫(yī)院改變的訴求進行有效改變，而導致內控的執(zhí)行力度不夠，沒能及時調整轉型而按照迭代更新的規(guī)范執(zhí)行，對醫(yī)院的內部管理沒有發(fā)揮實質性的作用，導致內控機制無效。

（二）內控管理制度缺乏結合醫(yī)院轉型的迭代更新

目前，多數(shù)醫(yī)院還是以財務內控管理制度為主，缺乏醫(yī)院全面的內控管理制度，現(xiàn)有的內控管理制度執(zhí)行過程中，缺乏配套操作流程，且執(zhí)行過程中人為因素干擾較多，約束性差，執(zhí)行不到位。

（三）成本管理理念薄弱，管理力度不夠

目前，醫(yī)院成本管理理念相對薄弱，醫(yī)院存在高投入、醫(yī)療資源浪費以及低效率等現(xiàn)象。成本核算依然以科室為單位進行歸集，成本分配不合理，成本控制尚未與績效考核掛鉤。醫(yī)院信息系統(tǒng)落后，業(yè)務數(shù)據(jù)與財務數(shù)據(jù)之間無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享和傳遞，導致關聯(lián)數(shù)據(jù)的準確性、時效性差，不利與成本分析和內部控制管理 。

（四）采購管理不健全、監(jiān)管不力

醫(yī)院缺乏采購預算，采購計劃不合理，計劃外審批手續(xù)不齊，供應商選擇不當，采購人員專業(yè)知識缺乏，長期固定，相互之間缺乏監(jiān)督和制約，存在舞弊和腐敗風險。大型固定資產采購未進行可行性認證，設備閑置，大宗物資沒有進行統(tǒng)一招標。

（五）風險管理意識尚未結合醫(yī)院轉型而調整轉型

醫(yī)院經營過程中呈現(xiàn)風險多樣性，診療風險、技術風險、經營風險、財務風險、服務風險、設備風險、市場風險、法律風險等，風險無處不在，無時不有。醫(yī)院在經營發(fā)展過程中過于追求規(guī)模和效益，風險管理意識淡薄，風險來臨時反應緩慢，應急措施不當，協(xié)調能力較差，醫(yī)院風險管理體系建設方面還存在著許多的漏洞和缺陷。

（六）內部控制實施缺乏全面性、獨立性，監(jiān)督機制不健全。

醫(yī)院內部審計制度不健全，醫(yī)院內部管理缺少審計，內控制度的執(zhí)行缺乏有效的監(jiān)督和反饋機制。醫(yī)院缺乏優(yōu)秀的內控管理專業(yè)人才，目前多由財務人員擔任，醫(yī)院即使設置了內部審計部門，由于領導的干涉及控制，內部審計工作缺乏獨立性。此外，醫(yī)院的內部審計工作還停留在財務會計審計方面，沒有深入到醫(yī)院的業(yè)務層面，缺少對醫(yī)院內部管理的全面審計。

二、加強內部控制管理改進措施

（一）提高內部控制面臨行業(yè)與醫(yī)院轉型調整的意識，營造新的內控環(huán)境

首先，醫(yī)院從上至下需要宣貫并推動內部控制管理在醫(yī)院的切實落地，將內部控制管控風險的落腳點和重要性提升到事關醫(yī)院安全與可持續(xù)發(fā)展的高度。提升全員內控意識，形成制度、規(guī)范、流程各個環(huán)節(jié)的內部控制。其次，針對醫(yī)院的全部流程管理，將內部控制進行細化，形成有效的各環(huán)節(jié)重要指標，對標相關流程與環(huán)節(jié)進行針對性的管控，針對藥品銷售、醫(yī)技服務、耗材消耗、供應采購、倉儲管理、資產管理等各個層面，均形成制度化對應的內部控制規(guī)范。再次，結合醫(yī)院轉型升級和取消以藥養(yǎng)醫(yī)的轉型調整，結合醫(yī)保結算等問題，醫(yī)院財務管理應同時做好相應調整，提升財務管理的數(shù)據(jù)準確性和有效性，形成以醫(yī)院財務數(shù)據(jù)指導醫(yī)院管理發(fā)展，提升醫(yī)院內部管理效能上，來實現(xiàn)向現(xiàn)代化醫(yī)院轉型。

（二）建立符合醫(yī)院轉型發(fā)展期新指引的內部控制制度及體系建設

醫(yī)院要建立健全內控管理制度，包括全面預算管理制度、物資采購管理制度、倉儲管理制度、財務管理制度、成本核算制度、費用報銷管理制度、固定資產管理制度、信息安全管理制度、績效考核管理制度、基建項目管理制度、權限審批制度、風險管理制度、內部審計管理制度等，并對各項管理制度配套制定各項業(yè)務流程，用制度和流程來規(guī)范業(yè)務行為，減少人為控制因素。

（三）建立健全轉型期新成本管理體系

醫(yī)院成本核算問題上，以醫(yī)院整個大系統(tǒng)形成全成本核算的管理體系為系統(tǒng)思維模式。將成本核算細化落實到耗材、藥品領用的過程管理和跟蹤，將共性費用按受益科室進行分配分攤方式來實施。通過各科室成本控制與部門績效考核掛鉤，形成一定的激勵約束機制，促使各科室增強成本控制意識，減少浪費。充分運用信息集成系統(tǒng)，將各業(yè)務部門數(shù)據(jù)與財務數(shù)據(jù)有效對接，提高成本核算數(shù)據(jù)的準確性、及時性、全面性，減少人為控制因素對成本核算的影響。為醫(yī)院成本控制，經營決策提供可靠保證，提高整個醫(yī)院的運行效能。

（四）健全藥品耗材采購制度，規(guī)范采購流程

健全藥品耗材采購制度，規(guī)范采購流程，合理編制預算，超預算或預算外采購需進行逐級審批，成立由采購、財務、醫(yī)技、設備、法務等部門指定人員組成的采購委員會，負責對醫(yī)院大宗物資和大型設備采購進行供應商篩選和招投標等工作，大型設備采購前需進行可行性論證。對醫(yī)院采購人員進行定期培訓，提高專業(yè)知識，定期輪崗，對采購部門降本增效納入部門年度考核。從制度和流程進行管控，預防貪腐、浪費、避免物資和設備閑置，優(yōu)化醫(yī)院資源配置。

（五）進行新舊內控模式的轉換，提升轉型的風險管理

首先，醫(yī)院領導要重視風險管理，成立風險管控部門，識別、評估風險，制定相關措施，采取應對策略，定期開展重點項目、重點工作崗位檢查與反饋，發(fā)揮內部控制對醫(yī)院經營工作的綜合監(jiān)督職能，規(guī)避各項管理風險。第二、建立健全各項醫(yī)療制度，規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為，提高醫(yī)療技術水平，提高全員風險管理意識和能力。第三、醫(yī)院建立風險基金，并為醫(yī)務人員購買商業(yè)責任保險，有效防范和轉嫁醫(yī)療風險。第四、定期組織醫(yī)院經營情況財務數(shù)據(jù)分析，對異常財務指標進行提示和預警，對財務風險進行及時監(jiān)控和防范，確保醫(yī)院的各項經營活動能夠順利開展。

（六）結合醫(yī)院轉型需求，修訂內部控制制度和迭代的監(jiān)督機制

健全醫(yī)院內部審計制度，有利于對內控管理工作進行監(jiān)督，保障內部控制能夠有效執(zhí)行。具體措施：首先，醫(yī)院應該有效設立內部審計或內部風險機構，聘請懂醫(yī)院管理的內控風險專業(yè)人才，為內部控制的實施和制度建設奠定好人才的基礎；其次，醫(yī)院審計部門要具備足夠的獨立性，受醫(yī)院最高權威領導的直接管理，采取雙線匯報制。其他領導不得干涉和控制審計部門的工作，使內部審計工作完全獨立，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在經營管理中存在的漏洞和缺陷，對各項內部控制進行審查并做出客觀評價；再次，醫(yī)院風險管理和內部控制管理應循序漸進，從財務向管理延伸，從管理向戰(zhàn)略延伸，從財務、管理、戰(zhàn)略等不同角度和階段，滲透各個層級和各風險環(huán)節(jié)。進行各類專項審計輔助風險管理過程，包括：采購審計、成本審計、經營審計等；最后，針對內部控制管理，需要形成管理報告或專項反饋報告，內控評價涉及的優(yōu)劣和需要改進的部分需發(fā)送給醫(yī)院有關部門與管理層，重要的缺陷需要提請醫(yī)院最高領導層做專項匯報，提出專項整改意見，并跟蹤問題解決程度，結合整改結果，進行相應的獎懲。

三、結束語

良好的內控管理對于醫(yī)院的生存和發(fā)展有著重要意義，關系到醫(yī)院的社會和經濟效益。新時期醫(yī)療機構內部控制薄弱，依舊面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)，加強醫(yī)院內控管理勢在必行。擴大醫(yī)院內部控制管理的廣度和深度，從高管到員工，從財務到業(yè)務，從制度到流程形成一張縱橫交織的內控管理網。健全內控管理體系，做到事前有制度參照，事中有流程規(guī)范，事后有分析評價和考核，確保各項管理制度有效執(zhí)行，防范經營活動中的各種風險，促進醫(yī)院健康、穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻：

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作者簡介：孫少敏（1974-），女，江蘇省淮安市，本科，畢業(yè)于南京審計學院，現(xiàn)有職稱：會計師，研究方向：財務管理。