進(jìn)食姿勢對于腦卒中后吞咽障礙治療作用的研究進(jìn)展

張智意，黃立，唐俊，羅紅玲，金星，萬萍

作者單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 200032

目前，我國人口老齡化的趨勢使得腦卒中的發(fā)病率與患病率持續(xù)上升[1-2]。根據(jù)國內(nèi)外學(xué)者的報(bào)道卒中患者中吞咽障礙發(fā)生率為37.7%～68.9%[3-5]。招少楓等[6]研究發(fā)現(xiàn)伴吞咽困難的卒中患者中64.9%發(fā)生過誤吸，并且在此類患者中52%進(jìn)一步發(fā)展為肺炎。因此，卒中患者的吞咽障礙問題越來越受到大家的關(guān)注。本文通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)不同姿勢在吞咽過程中的幫助作用意義，并通過綜述研究的方法，從目前的研究現(xiàn)狀中找出不足之處。

1 進(jìn)食姿勢的基本概念

進(jìn)食姿勢是一種代償性的治療方法，通過控制相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的位置或大小來改變食團(tuán)的流向，從而減少誤吸的發(fā)生、緩解下咽的困難，包括仰頭吞咽、低頭吞咽、轉(zhuǎn)頭吞咽和側(cè)頭吞咽。沒有任何一種姿勢可以改善患者所有的吞咽狀況，可以通過纖維喉鏡(fiberoptic endoscopic examination of swallowing,FEES)或吞鋇造影技術(shù)(meal Barium swallow,MBS)來評估卒中患者吞咽過程中相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)和運(yùn)動情況，據(jù)此選擇最佳的進(jìn)食姿勢[17-18]。

2 卒中后吞咽障礙的病理機(jī)制

腦卒中后可能出現(xiàn)口腔期和咽期吞咽障礙，分析其病理機(jī)制有助于更好地選擇進(jìn)食姿勢來改善吞咽功能。

2.1 口腔期異常及原因 口腔期起始于舌頭開始把食團(tuán)往后移動，止于舌根。此過程是一個(gè)擠壓的動作，即雙唇緊閉，舌頭抵住硬腭形成一個(gè)密閉腔，并將食團(tuán)持續(xù)往后推送至口咽。正常口腔期時(shí)長(oral transit time, OTT)小于1～1.5s[10]，會根據(jù)食團(tuán)的稀稠程度發(fā)生細(xì)微的變化。因此，口腔期階段需要正常的唇肌力量以防止食團(tuán)溢出口腔，需要足夠的舌肌力量將食團(tuán)向后擠壓。對于伴有吞咽障礙的急性期卒中患者，他們吞咽時(shí)舌抵硬腭前、中、后的壓力比無吞咽障礙的卒中患者要弱[11]。除此之外卒中患者的唇肌力量明顯比正常人的弱，且無論卒中患者是否伴有面癱，他們的唇肌力量的強(qiáng)弱均無明顯差異[12]。在封倩[7]的研究報(bào)告中，卒中患者舌抵硬腭前、后的壓力與口唇閉合程度呈正相關(guān)、與OTT呈負(fù)相關(guān)。即口唇閉合不緊時(shí)，舌抵硬腭前、后的壓力會減弱，導(dǎo)致舌擠壓食團(tuán)的力量減弱。因此，卒中后舌抵硬腭以及唇肌力量的減弱均會導(dǎo)致口腔期吞咽障礙的發(fā)生。

2.2 咽期異常及原因 口腔期的結(jié)束即為咽期的開始，當(dāng)食物的頭部通過環(huán)咽肌時(shí)咽期隨即結(jié)束。咽期過程中，軟腭上抬封閉鼻咽通道，防止食團(tuán)進(jìn)入鼻腔。聲帶內(nèi)收，會厭蓋住喉入口，以保護(hù)氣道。喉上抬并往前移動及環(huán)咽肌自身的放松，促使環(huán)咽肌打開，咽縮肌與舌根的運(yùn)動、以及食團(tuán)重力的作用，擠壓食團(tuán)通過環(huán)咽肌進(jìn)入食管。正常咽期時(shí)長(pharyngeal transit Time, PTT)通常為0.35～0.48s[10]。因此，咽期需要足夠的喉上抬幅度、咽縮肌力量以及舌根力量，還有正常的咽反射保護(hù)機(jī)制和完善的聲門關(guān)閉措施。其中，咽反射在咽期啟動時(shí)至關(guān)重要，是一種防止誤吸的保護(hù)性措施。Deborah等[13]的研究表明卒中超過一年以上的242位患者中有18%存在咽反射消失，而伴有吞咽障礙的卒中患者中咽反射消失達(dá)38.6%。對于急性期腦卒中患者，存在一過性及持續(xù)性咽反射減弱或消失，而卒中發(fā)生超過3個(gè)月后，患者咽反射的減弱或消失不存在一過性，仍會持續(xù)[14]。卒中后咽反射的消失或減弱會導(dǎo)致咽期啟動弛緩，從而造成食團(tuán)在氣道保護(hù)措施啟動之前，誤入氣管內(nèi)，從而造成吞咽前誤吸。吞咽時(shí)運(yùn)用肌電圖技術(shù)對卒中患者與正常人的頦下肌群(包括二腹肌前腹、下頜舌骨肌和頦舌骨肌)的肌電活動進(jìn)行測試，劉玲玲等[15]發(fā)現(xiàn)卒中患者的頦下肌群收縮持續(xù)時(shí)間明顯長于正常人，意味著喉上抬的時(shí)間延長，在進(jìn)食過程中易發(fā)生疲勞。因此，卒中后舌根力量的減弱、咽縮肌麻痹及聲帶麻痹等均會導(dǎo)致咽期吞咽障礙的發(fā)生。

3 進(jìn)食姿勢對卒中后吞咽障礙治療作用的研究現(xiàn)狀

3.1 口腔期 仰頭吞咽：日常服用藥片或膠囊時(shí)，很多人便會采用仰頭吞咽的姿勢，即吞咽時(shí)下頜抬起，頭頸部向后伸展。仰頭吞咽可以緩解卒中患者由于舌肌力量不足導(dǎo)致的擠壓食團(tuán)能力下降，利用重力的作用幫助食團(tuán)進(jìn)入口咽部，從而縮短OTT的時(shí)間，加強(qiáng)卒中患者進(jìn)食的效率。此外，這一姿勢也能使避免因唇部閉合能力不佳而造成食物溢出口外的狀況。研究發(fā)現(xiàn)，仰頭吞咽對于健康人的舌骨上肌群和舌肌的力量有一定的鍛煉和加強(qiáng)作用，從而加強(qiáng)吞咽的功能[19]。但對于老年人及存在吞咽障礙的患者，仰頭吞咽鍛煉作用的有效性有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，與頭保持在中立位相比，這一姿勢會延遲舌骨上抬的時(shí)間，增加喉上抬的難度[20-21]。理論上會影響咽期的啟動及喉上抬的幅度，造成吞咽中誤吸的發(fā)生。由于缺乏仰頭姿勢對于卒中后吞咽障礙患者的安全性的研究，因而借此推測仰頭吞咽的姿勢不適合喉上抬運(yùn)動不佳的卒中患者，具體情況仍需深入探究。

3.2 咽期

3.2.1 低頭吞咽 低頭吞咽姿勢分為兩種，即低頭吞咽和半低頭吞咽，而Logemann教授[10]所提及的是低頭吞咽。兩者在動作上的區(qū)別表現(xiàn)為：低頭吞咽需要盡力將下頜貼近胸骨，而半低頭吞咽則是在一種舒適、較為放松的狀態(tài)下將頸部彎曲。兩種吞咽姿勢均會縮短下頜與脊柱之間的距離，其中采用低頭吞咽姿勢時(shí)下頜最接近脊柱。在運(yùn)用這兩種姿勢時(shí)，與吞咽相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)狀態(tài)及運(yùn)動學(xué)上改變的不同在于[22]：①低頭吞咽的靜止?fàn)顟B(tài)下，喉入口以及口咽的前后直徑均會發(fā)生明顯減小。喉入口的直徑的減小有助于對氣道的保護(hù)。而口咽直徑的減小能增加咽部擠壓食團(tuán)的壓力，結(jié)合Kazuhiro等[23]研究報(bào)道，低頭吞咽在吞咽小食團(tuán)(5ml水)時(shí)需要增加舌壓，吞咽較大食團(tuán)(15ml水)時(shí)則不會發(fā)生。因此，在吞咽體積較大的食團(tuán)時(shí)低頭吞咽能使舌根力量弱的患者吞咽得更容易些。②與頭部保持在中立位相比，低頭吞咽能促使會厭底部上移，使會厭谷變淺，但半低頭吞咽沒有產(chǎn)生這一效果。低頭吞咽促使會厭谷變淺，有助于咽期階段食團(tuán)經(jīng)過會厭谷時(shí)殘留量減少。③與低頭吞咽相比，半低頭吞咽能使會厭變寬。與低頭吞咽相比，半低頭吞咽對于保護(hù)氣道的作用不明顯，因此后文主要圍繞低頭吞咽展開。與中立位的姿勢相比，低頭吞咽的姿勢增加了喉前庭的關(guān)閉時(shí)長，適合喉前庭關(guān)閉延遲及時(shí)長過短的患者，從而降低咽期誤吸的發(fā)生率[24]。吞咽障礙患者采用低頭吞咽姿勢進(jìn)行吞咽時(shí)，OTT、PTT以及咽期起始時(shí)間(pharyngeal delay time，PDT)均有明顯縮短，但在防止誤吸方面未有顯著效果，97位吞咽障礙患者中僅19.6%的誤吸有所改善[25]。在此研究中還發(fā)現(xiàn)，女性和吞咽后梨狀窩殘留較少的吞咽障礙患者使用低頭吞咽姿勢來防止誤吸的效果更好，其中的原理仍未探究清楚。Margareta等[26]利用液體壓力計(jì)測量吞咽時(shí)食團(tuán)受到咽下縮肌的壓力，發(fā)現(xiàn)低頭吞咽無法改變吞咽時(shí)食團(tuán)受到壓力的最大值，其中卒中患者吞咽時(shí)食團(tuán)受到的壓力比健康人低。因此，低頭吞咽對于患者咽下縮肌力量減弱的問題無改善作用。

3.2.2 側(cè)頭吞咽 側(cè)頭吞咽同樣適合單側(cè)咽縮肌力量弱的卒中患者，與轉(zhuǎn)頭吞咽相反，這種吞咽姿勢是將頭側(cè)向健側(cè)，通過縮短健側(cè)咽縮肌，使改變食團(tuán)前進(jìn)方向偏向路程短的健側(cè)，減少咽期食物在患側(cè)咽壁及梨狀窩的殘留。Cheol等[32]的研究發(fā)現(xiàn)正常人側(cè)頭吞咽時(shí)能增加咽部的壓力，使食團(tuán)前進(jìn)的過程更流暢。咽部壓力的增加，也能減少吞咽后食物在咽壁或梨狀窩的殘留。關(guān)于這一姿勢對于吞咽障礙治療作用的相關(guān)報(bào)道和研究較少，臨床上吞咽障礙患者采用側(cè)頭吞咽的有效性和安全性仍有待于驗(yàn)證。

3.2.3 轉(zhuǎn)頭吞咽 轉(zhuǎn)頭吞咽時(shí)將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，這種姿勢適合單側(cè)咽縮肌力量弱的卒中患者，將食團(tuán)推向健側(cè)，利用健側(cè)的咽縮肌將食團(tuán)擠壓前進(jìn)。Enri等[27]利用CT成像及三維重建的方法發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)頭60°時(shí)能使轉(zhuǎn)向的那一側(cè)的梨狀窩容積及深度減小，而對側(cè)的梨狀窩深度會增加。而Matina 等[28]的研究中轉(zhuǎn)頭吞咽無法對會厭及梨狀窩施加明顯壓力。因此，這一姿勢不能增加患側(cè)對食團(tuán)的擠壓，而是使食團(tuán)前進(jìn)方向偏向健側(cè)，利用健側(cè)的咽縮肌來緩解吞咽時(shí)患側(cè)梨狀窩殘留的情況。而Yukihiro等[29]發(fā)現(xiàn)正常人在轉(zhuǎn)頭吞咽時(shí)將食團(tuán)推向健側(cè)的有效性會根據(jù)食團(tuán)性狀的不同而發(fā)生變化，但這一點(diǎn)是否會對卒中后吞咽障礙患者的進(jìn)食安全造成影響仍需進(jìn)一步探討。當(dāng)轉(zhuǎn)向患側(cè)角度達(dá)到60°時(shí)，能顯著減少患側(cè)梨狀窩的容積和深度，從而改善吞咽時(shí)梨狀窩殘留的發(fā)生，使轉(zhuǎn)頭吞咽姿勢的效果最大化[30]。對于一些卒中后行動受限的吞咽障礙患者，他們無法完成轉(zhuǎn)頭的動作，不適用采用轉(zhuǎn)頭吞咽的方法。將環(huán)狀軟骨從患側(cè)向健側(cè)按壓，可以改變吞咽時(shí)食團(tuán)的運(yùn)動方向，對咽期吞咽起到一定作用，其效果與轉(zhuǎn)頭吞咽相仿[31]。因此，對于那些行為受限的卒中患者可以使用此方法來代替轉(zhuǎn)頭吞咽的效果。

4 總結(jié)與研究展望

綜上所述，進(jìn)食姿勢對吞咽障礙的治療作用普遍得到認(rèn)可。不同的進(jìn)食姿勢能改變吞咽時(shí)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)及功能的變化，有效地減少誤吸發(fā)生的可能、改善下咽困難的問題。對于卒中后吞咽障礙患者來說，在安全的前提下選擇經(jīng)口進(jìn)食的方式會比插胃管更好，因?yàn)榻?jīng)口進(jìn)食能鍛煉吞咽的相關(guān)肌肉，避免造成肌肉的萎縮及功能的退化。

進(jìn)食姿勢作為臨床的一種代償性治療方法，其效果評價(jià)都要從患者本身出發(fā)，但在查閱文獻(xiàn)過程中發(fā)現(xiàn)，有些進(jìn)食姿勢的研究是建立在健康人的理論研究上推測出的療效，缺乏臨床依據(jù)，如側(cè)頭吞咽及轉(zhuǎn)頭吞咽。因此，這仍有待于進(jìn)一步的研究探討。