血酮測(cè)定評(píng)估急性胃腸炎患兒脫水和代謝性酸中毒的價(jià)值

譚 莉

急性胃腸炎是兒科最常見(jiàn)病種之一，約占兒科住院患者的10%，是兒科疾病中最常見(jiàn)的脫水原因，其中以等滲性脫水最為常見(jiàn)，其次為低滲性脫水，高滲性脫水最少[1]。目前臨床上主要以臨床評(píng)分和血清Na+檢測(cè)作為患兒脫水程度及類型的主要判斷方法，但臨床評(píng)分需要醫(yī)師有相當(dāng)?shù)呐R床經(jīng)驗(yàn)，且具有一定主觀性，可能會(huì)出現(xiàn)偏差[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，急性胃腸炎伴脫水患兒的血酮水平明顯高于健康兒童[3]。血酮升高引起的代謝性酸中毒可能導(dǎo)致持續(xù)的惡心、嘔吐和不適，通過(guò)適當(dāng)補(bǔ)液可明顯降低血酮的含量。此外，許多中-重度脫水的兒童因血清碳酸氫鹽含量低，而引起陰離子間隙性的代謝性酸中毒。研究表明，血清碳酸氫鹽是代謝性酸中毒評(píng)估中最準(zhǔn)確的參數(shù)，可準(zhǔn)確反映機(jī)體酸堿程度[4]。關(guān)于血酮值與急性胃腸炎患兒的脫水與代謝酸中毒的關(guān)系研究，目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)不同脫水程度及代謝性酸中毒程度急性胃腸炎患兒的血酮進(jìn)行測(cè)定，探討血酮與急性胃腸炎脫水和代謝性酸中毒的關(guān)系，以評(píng)價(jià)血酮測(cè)定在評(píng)估急性胃腸炎患兒脫水和代謝性酸中毒中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2015年7月～2017年7月在醫(yī)院治療的急性胃腸炎脫水的患兒156例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2014年歐洲兒童急性胃腸炎治療循證指南》中的急性胃腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)醫(yī)生診斷需靜脈輸液對(duì)脫水進(jìn)行治療的患兒；（2）已獲患兒家屬知情同意；（3）距離首次出現(xiàn)腹瀉癥狀在7 d內(nèi)；（4）治療前12 h內(nèi)未接受過(guò)靜脈輸液治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性疾病患者；（2）有糖代謝紊亂病史者；（3）懷疑有肺炎、尿路感染或急性闌尾炎的患者。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 血酮水平 每位患兒均使用靜脈留置針進(jìn)行液體給藥，在放置導(dǎo)管時(shí)，使用安妥快速血酮儀（美國(guó)雅培公司）取患兒指尖血5 μl檢測(cè)血酮水平。

1.2.2 酸中毒程度 首次給藥前，抽取患兒空腹靜脈血4 ml，3000 r/min離心5 min分離血清備用，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清碳酸氫鹽濃度。根據(jù)血清碳酸氫鹽濃度檢測(cè)結(jié)果，將代謝性酸中毒程度分為正常（22～27 mmol/L）、輕度酸中毒（18～21mmol/L）、中度酸中毒（14～17 mmol/L）、重度酸中毒（＜14 mmol/L）。

1.2.3 脫水程度 在首次給藥之前，由患兒主治醫(yī)師根據(jù)Gorelick等設(shè)計(jì)的評(píng)分系統(tǒng)[6]，對(duì)患兒脫水程度進(jìn)行評(píng)估，該系統(tǒng)共包含10項(xiàng)臨床體征（囟門凹陷、心動(dòng)過(guò)速、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、脈搏弱、呼吸不正常、黏膜干燥、少尿、皮膚彈性降低、無(wú)淚及一般狀況差），每項(xiàng)均為有或無(wú)兩個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)0或1分，總分0～10分，輕度脫水0～2分，中度脫水3～6分，重度脫水7～10分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同脫水程度患兒血酮值比較 隨脫水程度增加，患兒血酮值明顯升高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同脫水程度患兒血酮值比較

2.2 不同代謝性酸中毒程度患兒血酮值比較 隨代謝性酸中毒程度增加，患兒血酮值明顯升高（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 不同代謝性酸中毒程度患兒血酮值比較

2.3 血酮值與脫水評(píng)分和血清碳酸氫鹽濃度相關(guān)性分析 血酮濃度與脫水評(píng)分呈顯著正相關(guān)（r=0.878，P=0.000，圖 1），而與血清碳酸氫鹽濃度呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.605，P=0.000，圖 2）。

圖1 血酮值與脫水評(píng)分之間的關(guān)系

圖2 血酮值與血清碳酸氫鹽濃度之間的關(guān)系

3 討論

急性胃腸炎是兒科常見(jiàn)疾病，是由多種病原、多因素引起的以腹瀉為主要表現(xiàn)的一組疾病。急性胃腸炎腹瀉可引起脫水和代謝性酸中毒，持續(xù)性腹瀉可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，是5歲以下兒童營(yíng)養(yǎng)不良與死亡的主要因素。脫水是人體因病變而消耗大量水分，又未及時(shí)補(bǔ)充而造成新陳代謝障礙的一種癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起虛脫甚至有生命危險(xiǎn)[7]。《中國(guó)腹瀉病診斷治療方案》中提出腹瀉病治療的4項(xiàng)原則，包括“預(yù)防脫水、治療脫水、急需飲食及合理用藥”，足以顯示脫水的診斷及治療對(duì)于腹瀉病的重要性。因兒童自身生理特點(diǎn)，消化系統(tǒng)容易被病原體侵襲感染而出現(xiàn)急性胃腸炎，消化系統(tǒng)極易受疾病影響而失調(diào)，出現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。本研究通過(guò)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血酮濃度與脫水評(píng)分呈顯著正相關(guān)（r=0.878，P=0.000），即隨脫水程度增加，患兒血酮值明顯升高（P＜0.05）。雖然臨床評(píng)分是評(píng)估患兒脫水程度的主要依據(jù)，但臨床評(píng)分需要醫(yī)師有相當(dāng)?shù)呐R床經(jīng)驗(yàn)，且具有一定的主觀性。而尿素氮、肌酐等腎功能指標(biāo)在嚴(yán)重脫水致腎小球?yàn)V過(guò)率下降至正常值的50%以下時(shí)，尿素氮與肌酐均可能出現(xiàn)升高，所以對(duì)于脫水程度判斷價(jià)值不大[8-10]。酮體是由HBA、ACAC與丙酮組成，是脂肪酸在肝內(nèi)正常代謝的中間產(chǎn)物，酮體在肝臟生成后經(jīng)血液運(yùn)輸至其他組織被氧化成二氧化碳與水，并產(chǎn)生能量，正常情況下血液中含量極低，但在饑餓等糖類代謝不能為機(jī)體提供足夠能量時(shí)，脂肪動(dòng)員加強(qiáng)、酮體隨之生成，當(dāng)生成量產(chǎn)超過(guò)肝外組織利用能力時(shí)，則可導(dǎo)致血酮值升高。血酮可快速檢測(cè)，且與脫水評(píng)分顯著正相關(guān)，因此，在當(dāng)前尚未有有效的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的情況下，血酮檢測(cè)結(jié)果可較客觀地評(píng)估急性胃腸炎患兒的脫水程度。

急性胃腸炎脫水患兒常出現(xiàn)血清碳酸氫鹽濃度低，而導(dǎo)致陰離子間隙酸中毒[11]。相關(guān)研究表明，血清碳酸氫鹽對(duì)于酸中毒程度評(píng)估有一定價(jià)值。但目前臨床上對(duì)于血清碳酸氫鹽的檢測(cè)是通過(guò)生化分析儀進(jìn)行，耗時(shí)長(zhǎng)，且需要抽取患者空腹靜脈血。而血酮可用快速檢測(cè)設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)，只需指尖采血5 μl便可進(jìn)行檢測(cè)[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，陰離子酸中毒患兒血清乳酸水平顯著升高繼發(fā)于組織灌注減少，但該研究觀察對(duì)象為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重脫水和14 d以上腹瀉病的游牧民族患者[13]，對(duì)此有研究者懷疑生活在工業(yè)化國(guó)家的兒童在脫水過(guò)程中會(huì)有不同的病理生理過(guò)程[14-15]。幼兒儲(chǔ)存糖原的儲(chǔ)量比成年人有限，急性胃腸炎患兒由于惡心往往拒絕任何口服攝入，糖原消耗不能滿足機(jī)體能量所需，導(dǎo)致脂肪代謝產(chǎn)生大量酮酸而引起代謝性酸中毒。本研究結(jié)果顯示，血酮與碳酸氫鹽濃度之間呈負(fù)相關(guān)，即代謝性酸中毒越嚴(yán)重，血酮濃度越高。這些結(jié)果進(jìn)一步證明，在游離脂肪酸積累之前，需要足夠的時(shí)間消耗糖原，而后開(kāi)始利用脂肪代謝而提供能量，與急性胃腸炎患兒在糖原儲(chǔ)存隨時(shí)間消耗而導(dǎo)致脂肪代謝和酮酸產(chǎn)生的假設(shè)是一致的。有文獻(xiàn)證明，接受含5%葡萄糖生理鹽水的急性胃腸炎脫水患兒與那些接受沒(méi)有葡萄糖的正常生理鹽水的患兒相比，血酮的減少更多[16]，提示血酮檢測(cè)可用于代謝性酸中毒的診斷及預(yù)后預(yù)測(cè)。

急性胃腸炎脫水患兒的血酮值與脫水評(píng)分呈正相關(guān)，與血清碳酸氫鹽濃度呈負(fù)相關(guān)，即時(shí)血酮測(cè)量可用于對(duì)急性胃腸炎患兒脫水與代謝性酸中毒的初步評(píng)估。