胰腺炎并發(fā)不規(guī)則積液的CT定量分析

關(guān) 靜，杜飛舟 ，侯 君

急性壞死性胰腺炎常導(dǎo)致胰周積液及假性囊腫形成，隨著炎癥的加重可能導(dǎo)致積液量的增加，并對鄰近器官產(chǎn)生壓迫，引起相應(yīng)的臨床癥狀。臨床對胰腺炎的治療中，常需要密切關(guān)注積液量的變化，以便判斷病情的進(jìn)展情況，并確定是否需要進(jìn)行外科干預(yù)，對積液進(jìn)行處理。因此，積液量定量分析對于胰腺炎的臨床診療具有重要意義[1]。由于積液形態(tài)、體積的不規(guī)則，導(dǎo)致準(zhǔn)確的定量分析一直是臨床檢查的難點(diǎn)。隨著高分辨率CT及后處理軟件技術(shù)的發(fā)展，使CT定量分析技術(shù)用于腹腔不規(guī)則積液的定量分析成為可能[2]。本研究嘗試?yán)?20排CT后處理軟件對胰腺炎并發(fā)腹腔、腹膜后不規(guī)則積液進(jìn)行定量分析，研究其對不規(guī)則積液分析的準(zhǔn)確性以及對臨床的診療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2017年8月～2018年3月來醫(yī)院治療的胰腺炎患者23例，均經(jīng)初入院時(shí)超聲或CT檢查確診并發(fā)不規(guī)則腹腔或腹膜后積液，其中男18例，女5例；年齡43～65歲，平均49.4歲。

1.2 CT檢查方法 使用東芝Aquilion ONE 320排容積CT，掃描層厚0.5 mm，螺旋掃描方式，重建層厚0.5 mm，間隔0.25 mm，以上腹部為掃描范圍。掃描電壓120 kV，自動(dòng)毫安設(shè)置。掃描完成后，將薄層數(shù)據(jù)傳至320排CT專用后處理vitrea工作站，利用edit-sculpt工具對薄層數(shù)據(jù)進(jìn)行3個(gè)方位逐層勾畫不規(guī)則腹腔或腹膜后積液的邊緣。勾畫完成后，將容積圖像歸類到“other”項(xiàng)目下，并統(tǒng)計(jì)測量該項(xiàng)目最后體積，并采用容積再現(xiàn)（VR）及多平面重組（MPR）技術(shù)對不規(guī)則積液的分布范圍及形態(tài)進(jìn)行CT觀察。

1.3 研究方法

1.3.1 液體體模制作及測量 首先使用正規(guī)完整包裝的可立袋（四川科倫藥業(yè)）500 ml∶4.5 g氯化鈉注射液作為不規(guī)則液體體模，通過繃帶局部擠壓、擺放成不規(guī)則形狀。隨機(jī)選取10位行腹部CT檢查的受檢者，在CT檢查前將液體體模擺放于受檢患者身體周圍，每位受檢者只擺放1個(gè)體模，每位受檢者擺放體模的部位和形狀均不同。受檢者取仰臥位躺于CT檢查床上，頭先進(jìn)體位，體模擺放位置以此體位為參照，其中擺放于腹部上方的上、中、下腹區(qū)域共3次，腹部左右兩側(cè)上、中、下腹區(qū)域共6次，后背部中腹部區(qū)域1次，上述擺放各部位只測量1次，累計(jì)測量10次。根據(jù)各液體體模定量測定結(jié)果，計(jì)算10次測量平均值，評(píng)價(jià)320排CT后處理工作站對積液量定量分析的準(zhǔn)確性。

1.3.2 患者胰周不規(guī)則積液測量 對23例胰腺炎患者入院后完善相關(guān)檢查，經(jīng)初次超聲檢查或門急診CT檢查確診為急性重癥胰腺炎并發(fā)不規(guī)則積液后1 w內(nèi),對患者進(jìn)行積液的CT定量測定，并于治療后每2 w隨訪1次，了解治療后積液量的變化，其中20例隨訪數(shù)據(jù)完整。治療后CT檢查的掃描參數(shù)同前，共隨訪2次；對于病情急劇變化者，則根據(jù)臨床需求臨時(shí)增加CT復(fù)查。對治療前第一次CT檢查結(jié)果與最后一次隨訪結(jié)果進(jìn)行對比分析。

2 結(jié)果

vitrea工作站對液體體模定量分析結(jié)果為（475±22）ml；23 例重癥胰腺炎患者胰周滲出積液量分布為：＞600 ml的3例，均出現(xiàn)鄰近結(jié)構(gòu)受壓征象；600～400 ml的10例，其中4例出現(xiàn)鄰近結(jié)構(gòu)受壓征象；400～200 ml的 8 例；＜200 ml的 2 例（圖 1、2）。其中假性動(dòng)脈瘤形成1例，積液量22 ml；并發(fā)膿腫形成3例，積液量分別為635、362、224 ml。對其中20例患者2次隨訪結(jié)果顯示，經(jīng)對癥治療后，17例積液量減少，最終預(yù)后良好；3例變化不大或稍有增加，經(jīng)外科進(jìn)一步干預(yù)后預(yù)后良好，出院后繼續(xù)門診觀察。

圖1 腹腔不規(guī)則積液容積再現(xiàn)圖像

圖2 腹腔不規(guī)則積液多平面重組圖像(冠狀位)

3 討論

胰腺出現(xiàn)重癥炎癥性反應(yīng)時(shí)，胰管內(nèi)胰液由于壓力增高而擴(kuò)散到胰腺周圍間隙，其內(nèi)胰酶被激活，所到之處會(huì)進(jìn)一步引起出血、壞死、滲出甚至膿腫形成。由于胰腺周圍組織疏松，上述滲出液容易四處擴(kuò)散[3]。這些滲出物或包裹形成的假性囊腫是否出現(xiàn)，或者其量的變化與胰腺炎的進(jìn)展程度相關(guān)，臨床需要密切關(guān)注這些滲出物的變化及演變過程，以便評(píng)估胰腺炎病情進(jìn)展及患者預(yù)后，以指導(dǎo)制定治療方案[4-5]。然而，滲出液聚積于網(wǎng)膜囊、腹膜后，并沿間隙擴(kuò)散，因其形態(tài)、體積的不規(guī)則，導(dǎo)致定量分析一直是臨床檢查的難點(diǎn)。常規(guī)CT由于掃描層厚較厚，后處理軟件功能較弱，難以實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的定量分析。此外，常規(guī)的CT分析方法和超聲分析方法常常局限于最大層面、最大徑的測量，這種測量誤差大，分析不全面，容易誤導(dǎo)臨床醫(yī)生對患者病情的判斷，尤其當(dāng)胰腺炎累及鄰近血管繼發(fā)出血或假性動(dòng)脈瘤形成，需要精確判斷出血量時(shí)，定量分析便顯得尤為重要[1]。因此，準(zhǔn)確的定量分析對于臨床對胰腺炎的診療具有重要指導(dǎo)意義。而超聲檢查因腸道內(nèi)容物、空腔臟器、引流物敷料及引流管等異物的干擾，常常導(dǎo)致定量定性分析極為困難[6-7]。

隨著高分辨率CT及后處理軟件技術(shù)的發(fā)展，使CT定量分析技術(shù)在臨床應(yīng)用、評(píng)估成為可能[8]。320排CT專用后處理vitrea工作站能從多層面、多種重組模式觀察腹腔臟器、腹腔積液、引流管位置；增強(qiáng)掃描能進(jìn)行血管重組，了解積液及假性囊腫周圍與血管的關(guān)系。利用edit-sculpt工具能對腹腔任意結(jié)構(gòu)的薄層數(shù)據(jù)進(jìn)行多方位勾畫其邊緣，并顯示其容積（或體積）量，實(shí)現(xiàn)定量分析。該方法不但可以用于實(shí)體器官或病變的體積測量，對于不規(guī)則積液或積血同樣可以精準(zhǔn)測量。

本研究中，首先對500 ml液體體模進(jìn)行測量，評(píng)價(jià)其測量準(zhǔn)確性。為了模擬體內(nèi)真實(shí)情景，將體模擺放于不同部位，按壓成不規(guī)則形狀，進(jìn)行多次測量計(jì)算均值，測量結(jié)果為（475±22）ml，說明測量準(zhǔn)確性較高。在對患者胰周積液定量測量研究中，薄層CT掃描是研究的方法基礎(chǔ)，掃描數(shù)據(jù)層厚達(dá)到0.5 mm，優(yōu)于普通CT掃描（2～10 mm）。后處理中利用edit-sculpt工具進(jìn)行逐層勾畫輪廓，并由具有多年診斷經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師完成，對病灶界定更加準(zhǔn)確。對其中1例假性動(dòng)脈瘤的研究中，體積測量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，為臨床治療提供了可靠的指導(dǎo)性資料。在定量分析的參考下，對其中20例患者進(jìn)行隨訪，臨床根據(jù)積液量的變化而采取積極對癥治療，最終預(yù)后均良好，提示定量分析能為臨床提供一定參考價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，有的病例隨著積液量的增加常常導(dǎo)致鄰近結(jié)構(gòu)受壓，引起功能障礙；有的病例隨著炎癥反應(yīng)的進(jìn)展，引起鄰近血管的破壞，繼發(fā)出血及假性動(dòng)脈瘤的形成；有的病例由于炎癥的進(jìn)展，出現(xiàn)了膿腫的形成。這時(shí)準(zhǔn)確的定量評(píng)估可為臨床診療提供及時(shí)、可靠的參考依據(jù)。及時(shí)有效的治療方案避免了積液量的進(jìn)一步增加或繼發(fā)更加嚴(yán)重的后果。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)滲出液聚積時(shí)，須檢查其部位、性狀及量的變化等，并據(jù)此制定下一步的治療方案[3，9]。

綜上所述，320排CT后處理工作站能對體模及活體胰周不規(guī)則積液作出準(zhǔn)確定量分析，便于臨床對胰腺炎的診斷、療效監(jiān)測及預(yù)后評(píng)估。本研究的不足之處：一方面部分腸道間隙的微量滲出物聚積，由于容積效應(yīng)的存在，仍然不能達(dá)到完全準(zhǔn)確的定量分析；另一方面，一部分腸系膜及周圍脂肪間隙水腫的存在，會(huì)影響影像醫(yī)師分析過程中對不規(guī)則滲出物界限的判斷。如果分析過程中能結(jié)合磁共振成像，會(huì)對分析更有幫助。