抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎合并急性腦梗死一例

邢梅，王曼，馬國景，張淑倩，單春暉，陳英敏，吳杰

作者單位：

河北省人民醫院醫學影像科，石家莊 050051

女，29歲，主因感冒、發熱1周入院，體溫最高達38.6℃，伴右側額顳部脹痛，偶有惡心、嘔吐，曾查頭顱CT和腦電圖未見異常，給予抗病毒、抗感染、醒腦等治療，頭痛略好轉但仍有發熱，5 d前患者間斷出現幻覺和認知障礙，表現為人物性質改變、年代感錯亂、不認識家人，每次持續10 min后緩解。遂行頭顱MRI及磁共振血管成像(MR angiography，MRA)檢查未見異常。1 d前患者與家屬交談時出現口角抽搐，雙眼上吊，口腔分泌物增多，伴意識不清，無四肢抽搐及大小便失禁，給予地西泮25 mg靜推、苯巴比妥0.1 g肌內注射后，癥狀持續7～8 min后緩解，患者自此次發病后情緒緊張，飲食少，急查頭顱CT未見異常，次日查頭顱MRI (圖1)、磁敏感加權成像(susceptibility weighted imaging，SWI)及磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography，MRV)未見明顯異常。查腦脊液提示單純皰疹病毒聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction，PCR)陽性，血抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)等免疫學指標陰性，生化檢查陰性，臨床診斷邊緣葉腦炎、單純皰疹病毒性腦炎，立即給予相關治療，4 d后患者病情突然加重，出現昏迷及頻繁癲癇發作，進而出現低通氣，給予氣管插管、腦保護等治療，患者低通氣得到糾正但仍意識不清，呼之不應，壓眶無明顯疼痛反應，雙眼左側凝視，下頜及雙手指不自主運動，腱反射亢進，遂查頭顱MRI及擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)提示：雙側枕葉、島葉、頂葉及右側胼胝體、扣帶回多發片狀T1WI稍低、T2WI及FLAIR稍高信號，DWI呈明顯高信號，表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)圖呈極低信號，部分病變區域腦回腫脹，腦溝變淺(圖2)；MRA提示：雙側大腦前中后動脈血流邊緣毛糙，粗細不均勻，可見多發節段性狹窄。隨后查盆腔CT平掃提示：右側卵巢橢圓形囊性低密度影，局部見小灶脂性密度及點狀鈣化，考慮畸胎瘤可能性大(圖3)，術后病理回報囊性成熟型畸胎瘤。

臨床醫師匯總：患者目前影像學檢查結果及臨床表現后考慮不除外抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體腦炎，經患者家屬同意，將患者腦脊液及血液標本送北京協和醫院檢查自身免疫性腦炎抗體，結果提示：腦脊液抗NMDA受體抗體強陽性(++)，血清抗NMDA受體抗體弱陽性(+-)。故修正診斷為抗NMDA受體腦炎合并多發急性腦梗死，單純皰疹病毒性腦炎。立即給予相應治療，四個月后復查MRI提示：原腦內病變呈現腦梗死慢性期改變(圖4)；頭顱MRA提示雙側大腦前中后動脈狹窄范圍及程度較前明顯好轉。

討論抗NMDA受體腦炎是自身免疫性腦炎中發病率最高的一個亞型。常見的臨床表現為精神癥狀、癲癇發作、記憶障礙、意識下降及通氣障礙等，部分患者存在前驅期及前驅事件[1]。文獻報道約38%的抗NMDA受體腦炎患者合并腫瘤，極好發于中青年女性[2]，比例高達97%，男性及兒童也有少量報道，合并的腫瘤絕大多數是卵巢畸胎瘤[3]，少見的有睪丸畸胎瘤、小細胞肺癌等。

抗NMDA受體腦炎發病機制目前尚不清晰，可能與腫瘤、感染、基因等因素有關。崔麗英等[4]認為腦脊液抗NMDA受體抗體陽性為本病的主要診斷依據，若僅有血清抗體低滴度陽性則需謹慎診斷本病。本病的頭顱MRI平掃無特異性表現，文獻報道約55%患者腦內有異常T2WI及FLAIR高或稍高信號，主要位于海馬、前額葉、顳葉、島葉、基底節、小腦、胼胝體、腦干等[5]。吳穎穎等[6]搜集的11例抗NMDA受體腦炎患者中，5例患者腦內未見異常表現，1例腦內多發腦梗死。本例入院治療早期并未見腦內MRI異常表現，隨病情進展并糾正通氣障礙后，發現腦內多處ADC值減低區，提示局部腦組織的細胞毒性水腫狀態，四個月后復查也證實上述腦內病變進一步液化、囊腔化，轉歸為腦梗死的軟化灶期。腦梗死的發生，筆者分析原因：一方面該病導致的通氣不足引起腦組織的缺氧繼而缺血，另一方面抗NMDA受體介導的免疫反應造成了腦血管內皮的炎癥反應，繼而出現剛入院時正常頭MRA演變成后期的多處管腔狹窄，引起腦灌注量的減低而出現急性梗死。

總結本例特點：患者年輕女性，發病前期為普通感染癥狀，隨之逐漸出現精神異常、癲癇及低通氣等，腦脊液及血清抗NMDA受體抗體陽性，合并右側卵巢畸胎瘤，但腦內未見腦炎改變，而是伴發多發急性腦梗死，雖然該病急性腦梗死發生率不高，但也要提醒廣大醫師做出相應鑒別診斷，必要時可以行顱腦增強Cube FLAIR及增強T1WI檢查[7]。

參考文獻 [References]

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崔麗英, 關鴻志. 重視腦炎的病因診斷. 中華神經科雜志, 2014,47(7): 446-448.

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[6] Wu YY, Shi YY, Zhang ML, et al. Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis: clinical analysis of 11 cases. Natl Med J China,2015, 95(35): 2857-2060.

吳穎穎, 時英英, 張彌蘭, 等. 抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎11例臨床分析.中華醫學雜志, 2015, 95(35): 2857-2060.

[7] Zhang LL， Wang XM. Comparative study on contrast-enhanced Cube FLAIR and T1WI sequences in craniocerebral diseases. Chin J Magn Reson Imaging, 2017, 8(10): 726-731.

張樂樂, 王曉明. 增強Cube FLAIR與增強T1WI序列在顱腦疾病中的對比研究. 磁共振成像, 2017, 8(10): 726-731.