Nagata 術式行全耳再造術后并發癥的護理方案

楊旻 許楓 吳穎

小耳畸形是常見的先天性畸形之一，發病率為0.83/10 000～17.4/10 000[1]。耳郭缺損不僅在形態和功能方面造成缺陷，而且對患兒及患兒家屬的心理造成極大影響。耳郭再造的手術方法很多，應用自體肋軟骨作為耳支架是耳郭再造的金標準[2]，其中以Nagata 法耳再造術最為常用。然而，該手術后可出現感染、出血、支架外露及再造耳變形等并發癥，而對于相關并發癥的護理方案目前少有報道，本研究擬探討Nagata 術式行全耳再造術后并發癥的相關護理方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017 年1 月至2018 年12 月，共納入行Nagata法耳再造術患者468 例（包括一期和二期）。術后出現并發癥者共18 例，均為先天性小耳畸形患者，年齡12～35 歲，其中血腫10 例、皮瓣壞死2 例、感染5例、支架外露1 例。

1.2 方法

1.2.1 手術方式

Nagata 術式分2 期：一期肋軟骨取出，殘耳軟骨剔除，耳廓支架雕刻、植入以及耳垂轉位；二期耳支架翻起，顱耳角重建。Nagata 術式的優點是手術歷時短，耳郭雕刻比較精細，但易出現皮瓣壞死、支架暴露和胸廓畸形等并發癥。

1.2.2 術后護理方案

以Nagata 術式行耳再造的患者，術后首先應給予常規護理，包括：①心理護理，詳細告知術后的注意事項，樹立治療疾病的信心，提高患者對治療的配合度；②負壓引流護理，妥善放置引流管，保持負壓引流通暢，觀察并記錄負壓引流量、顏色；③飲食護理，給予清淡飲食，忌辛辣，適當補充蛋白質，增強免疫力；④指導3D 耳支架和抗瘢痕藥物的使用，維持耳顱角正常角度；⑤加強健康宣教，發放耳再造術后護理健康教育手冊，便于患者出院后自行學習。

出現術后并發癥時，應根據不同的術后并發癥，給予針對性護理。

1.2.2.1 血腫

應及時引流，適當加壓包扎，控制血腫，并預防性給予口服抗生素。患者術后需密切觀察引流物的性質及引流量的變化，如產生血腫，需將引流液嚴格按照無菌操作方法進行標記送檢，行一般菌培養和藥物敏感試驗，根據結果合理調整抗生素的使用。

1.2.2.2 皮瓣缺血壞死

主要與皮瓣張力過大有關，在本組患者所涉及的術式中，所采用的是轉位皮瓣，相較于預構的擴張皮瓣，其術后血運的建立相對不穩定，因此更易發生皮瓣的缺血壞死。術后的皮瓣缺血壞死主要好發于以下部位：外耳輪與耳垂連接處、耳屏、外耳輪上極。術后1～2 d，主要觀察皮瓣血運，同時應對患者及家屬進行術后宣教，告知其如何觀察皮瓣血運變化。如局部皮瓣蒼白或指壓后顏色恢復慢，則提示血運不良。如出現疑似血運障礙的情況，需加強皮瓣保溫，給予抗凝解痙攣治療，并適當減輕塑形包扎的壓力。如已出現壞死，則需告知患者及其家屬支架外露的幾率上升，并加強相關宣教工作。

1.2.2.3 感染

術后感染常表現為術后5～7 d 術區滲液，再造耳異常腫脹，三角窩及舟狀窩變淺及消失，或耳郭表面皮膚出現紅腫，觸摸有波動感。細針穿刺，可抽出非血性黏稠液體。出現上述情況后，首先要對低齡幼兒或兒童及家長進行宣教，訓練患兒的自護意識，減少外在的感染源，反復強化患兒對于重建耳的自我保護方法，使其明白重建耳受到碰撞、損傷的后果，并對其配合給予表揚強化。同時，在門診按以下方式進行序貫護理：①一次性使用5 號頭皮針軟管1 根作為后植入體內的引流管，置于傷口低位處，頭皮針軟管連接10 mL 注射器，向后抽動針栓至5 mL 左右，將套上針帽后的針頭倒置于活塞軸間的空隙、卡住活塞位置，形成密閉負壓狀態，持續負壓引流2～3 d；②持續觀察引流液的色、質、量，引流液標記送檢，行一般菌培養和藥物敏感試驗，按結果給予抗生素靜脈滴注，局部抗生素紗布濕敷，控制感染；③分泌物較多者可予抗生素液體低壓沖洗，用留置針軟管針頭緩慢推液沖洗，避免感染擴散。初次操作后仍需對患者及家屬進行宣教，告知日常觀察、無菌意識及定期換藥對于預后的重要性。

1.2.2.4 支架外露

術后出現支架外露，往往是上述并發癥處理不當導致的結局。當小面積的支架外露發生時，需要更為謹慎的護理流程。首先，需對患者及家屬進行更為詳細的宣教，針對換藥目的和方法制作并播放相關的宣教視頻，以減少患者遇到并發癥后的恐慌心理。小面積軟骨支架外露（直徑≤0.5 cm），可通過局部換藥使傷口愈合。具體方法：①使用高濃度抗生素紗條在傷口低位處引流，同時給予抗生素紗布濕敷，兩天1 次，直至新鮮肉芽生長，無軟骨外露；②觀察引流液的顏色，根據具體情況每1～2 天換藥一次，嚴格無菌操作；③給予高壓氧治療。如支架外露面積進一步擴大，則需手術干預。

2 結果

本組中出現術后并發癥共計18 例，其中血腫10 例、皮瓣壞死2 例、感染5 例、支架外露1 例。所有患者均通過上述序貫護理及換藥治療后達到臨床傷口愈合（Ⅲ類乙級），未再行手術治療。術后隨訪半年，再造耳輪廓清晰，形態良好。

3 討論

再造耳支架外露是耳再造術后常見的并發癥之一[3]，支架外露不僅與皮膚張力過大、外力作用有關，皮瓣過薄也是原因之一[4]。譚謙等[5]認為，支架外露早期與皮瓣、皮片及筋膜瓣的壞死或感染有關，晚期則與外傷、持久壓迫、筋膜瓣或皮片收縮、支架排異反應有關。

根據以往的護理經驗，支架外露面積小的可給予換藥，待其自愈。如支架外露面積過大，估計肉芽生長難以覆蓋，則需采取手術治療，可取對側耳后或身體其他部位全厚皮片移植于筋膜瓣上，局部適當加壓固定。支架外露者應盡早處理，以免感染擴散。術后2 個月左右為支架外露好發期，所以這段時間內需嚴密觀察并保護好再造耳，如出現局部皮瓣異常應及時處理，在外露面積較小的時候處理相對容易，而且可減少因外露造成再造耳感染的可能。術后3 個月內仍可出現支架外露，所以出院后再造耳的保護也同樣重要，須向患者交待清楚，發現問題及時來院處理。3 個月后出現支架外露者較少，多為外傷或長時間壓迫再造耳所致，避免外傷及長時間壓迫再造耳是預防的關鍵。

術后1～3 個月最常出現再造耳的早期外露，術后2～3 個月可能發生由于不當外力壓迫而導致的晚期外露。本研究主要針對早期外露發生后所采取的護理措施，該時期出現的支架外露往往與皮瓣缺血壞死有關，而缺血壞死主要與皮瓣張力過大有關。Nagata 術式中，缺血壞死主要好發于外耳輪與耳垂連接處、耳屏、外耳輪上極，而導致傷口感染的原因目前仍不明確。

與其他中心的數據相比[6]，本組患者在并發癥發生率、發生時間方面無明顯差異。根據傳統的護理方式，如遇耳郭支架的壞死或感染，應立即采取清創手術、充分引流，并用含抗生素的生理鹽水沖洗。既往研究顯示，術后并發癥發生后，往往需要再次植皮或再次取肋軟骨修復耳支架。上述方式導致患者再次經歷局麻甚至全麻手術，并且增加了對再造耳周圍區域的破壞，從而增加二期手術的困難和術后并發癥發生的概率。我們對于Nagata 法耳再造術后并發癥的護理方式，加強了患者對于術后并發癥的認知，使其了解并掌握對術后再造耳在各個時期可能發生的并發癥的觀察及保護措施，對幼兒及兒童患者進行心理支持，對已出現并發癥的再造耳進行密切的觀察、換藥及相關支持護理，可明顯地減少術后恢復時間，同時減少了患者術后二次手術的概率。

4 小結

Nagata 法耳再造術是目前最為推薦的耳再造方法，但仍存在不可避免的術后并發癥風險。術后并發癥出現后的護理對于再造耳的存活至關重要。為了避免早期的血腫、感染或缺血壞死，導致最終不可避免的再次清創手術，甚至影響再造耳的存活，我們對于耳再造術后各類并發癥進行針對性護理，輔助以本中心標準化的包括宣教、術后觀察及心理輔導的序貫護理，可顯著減少術后并發癥的恢復時間，增加愈合幾率，同時顯著降低再次手術的風險。