妊娠期的抗精神病藥物的使用

李自祥，蘇成法

（宿遷市第三醫院，江蘇 宿遷 223800）

在臨床工作中，常常遇到患者或家屬，討論女性精神病人在妊娠階段，是否使用或如何安全、合理使用抗精神病藥物治療，怎樣既能保持病情穩定，又不明顯影響胎兒正常發育。當然，至目前為止，尚無足夠的研究數據支持臨床醫生為孕婦和嬰兒制定最佳的治療方案，但是，我們必須關注和客觀的和患者或家屬解釋這個階段的矛盾，即生殖安全性。因此，根據回瞻性循證，臨床經驗和相關文獻報道總結，對妊娠期的抗精神病治療的必要性和安全性進行討論和分析，并作出科學解釋。

首選，明確在妊娠期是否繼續抗精神病藥物治療的必要性。妊娠期的抗精神病藥物治療局限在病情嚴重、且無法通過其他方法管理的精神疾病。就精神分裂癥而言，目前所有學者都一致認為，妊娠期未進行精神分裂癥治療的孕婦，其本人和新生兒的轉歸存在更大的風險[1]，而且專家共識，精神分裂癥的規范治療基本上要終身維持。此期間風險因素，包括其一，眾所周知，精神病人發病的時候，會對患者的身心造成傷害，在這樣的生理環境下，嬰兒就象植物的種子在貧瘠的土地上不可能茁壯成長。其二，這時不得不提及 “胎教”的概念，此時孕婦惡劣的精神狀態給胎兒輸注和傳遞的都是負面的思維邏輯、情感反應等遺傳信息和能量，可以說，沒有理由排除此過程就是此類疾病遺傳的一個途徑。研究證明，抑郁發作期未治療的孕婦在重度精神障礙所引起慢性應激影響下，可娩出小于胎齡兒和早產兒[1]。其他嚴重精神障礙的妊娠期患者，情形類似。因此說，妊娠期抗精神病治療的意義至關重要。

其次，如何在妊娠期繼續抗精神病藥物治療。美國食品藥物監督局（FDA）規定妊娠期安全用藥分為ABCDX5類，其中只有氯氮平為B類，氨磺必利分類不詳，絕大多數抗精神病藥物被劃歸C類，即潛在利益仍支持在妊娠期使用。個案決策的制定，應根據孕前的治療方案，選擇患者能耐受的第一代抗精神病藥物（FGAs）或第二代抗精神病藥物（SGAs）[2]，如奮乃靜、利培酮、阿立哌唑等。隨著臨床藥物治療的進步，第二代抗精神病藥物（SGAs）的廣泛使用，臨床治療經驗相對成熟，應優先考慮。由于氯氮平的副作用明顯，臨床經驗告訴我們常常使用小劑量的奧氮平、喹硫平、帕利哌酮等更為安全，一項回顧早期妊娠中，奧氮平的先天畸形相對風險評估值為1.0，喹硫平為1.0，利培酮為1.5，阿立哌唑為1.4。有研究發現，暴露于抗精神病藥物的新生兒的致畸性風險為1.4%，經敏感性和校正潛在的混淆因素后，其真實數值為1%，在正常人分娩畸形率的范圍（1%～3%），為非顯著的相對風險。臨床實踐中，也未發現或證實正常服藥的患者的孩子因治療而造成明顯的畸形。因此，總體說，制定合理治療方案，藥物治療相對安全。同時，應該將藥物劑量分割為一天內多次使用，根據血漿水平，使劑量適應妊娠期內藥物代謝的改變，將孕前血漿水平作為參考值。

再次，加強對妊娠期繼續抗精神病藥物治療的綜合性醫學關注。因研究數據有限，目前臨床無法對抗精神病藥物的結構致畸性得出明確的結論，妊娠期的藥物治療仍存在風險，如致畸性，妊娠糖尿病、早產、新生兒體重異常等。因此，同時考慮抗精神病藥物的代謝和清除率及酶活性的改變，每月要開展藥物谷濃度水平的治療藥物檢測（TDM），以便調整妊娠各階段的藥物劑量。還有與婦產專業聯絡，定期對胎兒予醫學相關檢查和隨訪，隨時采取相應處理措施。

總之，將研究證據匯總來看，同時臨床經驗證明，妊娠期服用抗精神病藥物治療十分必要，而且妊娠期服用抗精神病藥物的孕婦分娩的新生兒各方面轉歸的風險均較低[1]。當然，治療方案需要個案分析決策，對孕婦要密切醫學關注和多專業團隊的合作，充分考慮妊娠期抗精神病藥物治療的獲益/風險比的評估，做到既要孕婦的精神病的病情平穩，還有顧及到孕婦及嬰兒的身心健康。