Lancet：這么多治療廣泛性焦慮癥的藥物，該選擇哪一個(gè)？

楊中華

作者單位

100070 北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心，腦血管病中心，神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科

廣泛性焦慮癥會對日常活動、心理和社交能力產(chǎn)生重大影響。廣泛性焦慮癥是一種常見的精神狀態(tài)，終生患病率為5.7%。年齡＜65歲者12個(gè)月患病率為1.7%，＞65歲者為3.4%。因?yàn)榛颊叩囊蓱]及表達(dá)能力，廣泛性焦慮癥的關(guān)鍵癥狀“極度持續(xù)擔(dān)心”往往不能被醫(yī)師認(rèn)識。廣泛焦慮癥的患者除了表現(xiàn)為“擔(dān)心”以外，也經(jīng)常表現(xiàn)為軀體癥狀，包括頭痛和胃腸道癥狀。這些癥狀是誤診的原因，并且會延遲治療。一項(xiàng)英國的人群研究發(fā)現(xiàn)，按照篩查標(biāo)準(zhǔn)，3%的普通人群可以診斷為廣泛性焦慮癥，但是這些患者中僅8%被正式診斷為廣泛性焦慮癥并接受治療。在初級醫(yī)療保健中心，廣泛性焦慮癥的準(zhǔn)確識別和診斷率為34%。另外，廣泛性焦慮癥患者的軀體性癥狀也會被其他疾病解釋，因?yàn)檫@些癥狀與偏頭痛、胃腸道疾病、過敏和呼吸系統(tǒng)疾病及其他慢性病有關(guān)。抑郁可能是最常見的精神性疾病。大約62%的廣泛性焦慮癥患者在其一生中至少發(fā)生過一次嚴(yán)重抑郁癥。

治療廣泛焦慮癥的方法包括心理干預(yù)、藥物干預(yù)和聯(lián)合治療。藥物治療是典型的一線治療方案。關(guān)于廣泛焦慮癥的Meta分析顯示，藥物治療顯著優(yōu)于心理治療。盡管治療藥物有很多，廣泛焦慮癥患者往往不能完全恢復(fù)，并且也沒有有效預(yù)防和完全治愈的方法，治療的目的通常是為了減輕癥狀及恢復(fù)功能。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI）和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（selective norepinephrine reuptake inhibitors，SNRI）類藥物的有效率為60%～75%。目前，大約1/4的患者治療效果仍然不佳。一項(xiàng)納入了50項(xiàng)藥物治療焦慮癥的研究顯示，一線治療有效率為67.7%，二線治療效率為54.5%。

一項(xiàng)英國的臨床研究實(shí)踐數(shù)據(jù)分析了29 131例不合并抑郁的廣泛性焦慮癥患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療3～7個(gè)月后46%的患者停用了SSRI、三環(huán)類抗抑郁藥或其他治療廣泛性焦慮癥的藥物。盡管不清楚停藥的具體原因，但是SSRI或SNRI的常見副作用包括性功能障礙、體重增加和睡眠障礙。因此，廣泛性焦慮癥的藥物選擇應(yīng)以降低這些副作用作為目標(biāo)。5-羥色胺調(diào)節(jié)劑和刺激劑沃替西汀，褪黑素受體激動劑阿戈美拉汀及5-羥色胺能抗抑郁藥物維拉唑酮，這些是最新研制的化合物。

藥物公司開展比較廣泛性焦慮癥不同治療藥物優(yōu)劣臨床試驗(yàn)的動力不足，臨床試驗(yàn)花費(fèi)也制約了學(xué)術(shù)研究者、政府和其他醫(yī)療花費(fèi)支付者進(jìn)行進(jìn)一步研究。因此，藥物之間相互比較有效性和耐受性的研究難以進(jìn)行。當(dāng)臨床醫(yī)師從眾多藥物中選擇治療方案時(shí)，綜合分析現(xiàn)有的試驗(yàn)數(shù)據(jù)可以比較不同治療方案的相對效果。綜合分析的方法之一為網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，這種方法聯(lián)合了直接的證據(jù)（相同試驗(yàn)內(nèi)比較）和間接證據(jù)（不同試驗(yàn)間比較）以比較多種治療方案的療效。

2019年2 月，來自英國的April Slee等在Lancet上公布了他們的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析結(jié)果，他們利用廣泛性焦慮癥的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)對不同治療藥物和安慰劑進(jìn)行了比較。主要終點(diǎn)包括有效性和可接受性。有效性定義為Hamilton焦慮量表得分變化的平均差異（mean difference，MD），可接受性通過統(tǒng)計(jì)任何原因終止研究數(shù)據(jù)來分析。

1994年1月1 日-2017年8月1日，共篩選了1992項(xiàng)研究。該分析基于89項(xiàng)試驗(yàn)，共25 441例患者隨機(jī)設(shè)計(jì)給予22種不同的治療藥物和安慰劑。度洛西汀（MD -3.13，95%CI -4.13～-2.13）、普瑞巴林（MD -2.79，95%CI -3.69～-1.91）、文拉法辛（MD -2.69，95%CI -3.15～-1.89）和依他普侖（MD -2.45，95%CI -3.27～-1.63）比安慰劑更加有效，同時(shí)具有良好的可接受性。米氮平、舍曲林、氟西汀、丁螺環(huán)酮和阿戈美拉汀同樣也是有效的，具有良好耐受性，但是樣本量較小。喹硫平的Hamilton焦慮量表得分變化最大（MD -3.60，95%CI -4.83～-2.39），但是耐受不良（OR 1.44，95%CI 1.16～1.80）。同樣，帕羅西汀和苯二氮卓有效，但是耐受性不良（與安慰劑比較）。

最終作者認(rèn)為該治療廣泛性焦慮癥藥物的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析是當(dāng)代最大型研究。不同種類的藥物對廣泛性焦慮皆是有效的。初次治療失敗不應(yīng)該作為放棄藥物治療的原因。

文獻(xiàn)出處：SLEE A，NAZARETH I， BONDARONEK P，et al.Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder：a systematic review and network meta-analysis[J].Lancet，2019，393（10 173）：768-777.