替羅非班
——頻繁刻板穿支病的治療新探索

內囊預警綜合征（capsular warning syndrome，CWS）是1993年由G.A.Donnan等人最先提出的，是一類特殊類型的TIA，在短時間內癥狀頻繁刻板發作達3次以上。隨著磁共振的普及，發現該類患者病灶不僅局限于內囊區域，也同樣易發生于腦橋穿支供血區，此時還被稱為腦橋預警綜合征（pontine warning syndrome，PWS），也可發生于皮質脊髓通路上的任何一處，但廣義上均可被歸為CWS。CWS不僅因頻繁發作影響患者生活工作，而且最終進展為持續功能障礙的風險也明顯高于其他TIA患者，因此極有必要給予積極干預。遺憾的是，臨床實踐中無論是靜脈溶栓還是抗凝、口服抗血小板治療及補液擴容等方案都無法有效地遏制其癥狀反復發作及病情進展。

本文中納入的此組患者經多模式影像檢查發現受累血管以脈絡膜前動脈為主，其次是腦橋穿支動脈，少部分累及豆紋動脈，大部分患者均有明確的動脈粥樣硬化影像學證據，筆者推測血小板過度活化可能是CWS的主要發病機制之一，因此選擇快速且高強度的抗血小板藥物進行干預或可有效控制發作。替羅非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，具有起效快、作用強、半衰期短的突出優點。在筆者團隊前期研究中發現靜脈溶栓后早期給予替羅非班可安全有效地降低靜脈溶栓后再閉塞發生，提高溶栓效率，因此在本研究中對CWS患者嘗試了采用替羅非班進行干預來觀察靜脈替羅非班治療CWS的療效。研究納入2013年1月-2017年9月在陸軍軍醫大學大坪醫院就診的CWS患者。在替羅非班-Ⅰ組，以每分鐘0.4 μg/kg的速度靜脈團注替羅非班30 min以上，隨后持續24 h靜脈點滴0.1 μg·kg-1·min-1，在應用替羅非班最后4 h同時聯合應用口服阿司匹林（100 mg）和氯吡格雷（300 mg），隨后聯合應用阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d共21 d，21 d之后給予單用阿司匹林（100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）共69 d。在替羅非班-Ⅱ組，患者最初接受rt-PA靜脈溶栓治療，但患者仍有癥狀反復發作或轉為持續神經功能障礙。隨之啟動替羅非班及隨后的抗血小板治療，方案同Ⅰ組。在非替羅非班組，患者僅接受單純rt-PA靜脈溶栓或抗凝治療或口服抗血小板藥物治療。

結果共納入23例CWS患者（15例替羅非班組，8例非替羅非班組），在治療前癥狀持續時間范圍從2 min到100 min不等。在接受替羅非班治療后，僅4例（26.7%）患者有癥狀復發，24 h時有11例（73.3%）患者NIHSS評分降為0分，所有患者在3個月時都獲得良好預后（mRS≤2分）。在非替羅非班組，5例（62.5%）患者仍有癥狀復發，24 h時僅2例（25%）NIHSS評分降為0分，3個月后，7例（87.5%）患者獲得良好預后（mRS≤2分）。兩組都未發生ICH、系統性出血或血小板減少癥。此結果提示，對于大部分CWS患者，替羅非班可安全有效地減少CWS癥狀發作，縮短神經功能障礙時間。但本研究僅為小樣本單中心回顧性研究，期待后續的多中心對照研究可進一步證實該方法的安全性和有效性，為這一針對CWS患者的治療方案提供更有力的證據。