大腦中動脈M2段閉塞血管再通研究進展

劉舒鑫，李迪

大腦中動脈M2段定義為在CT、MRI冠狀位或腦血管造影前后位圖像上位于外側裂內緣的大腦中動脈垂直段。M2段分支分為雙干型，三干型及多干型，其中以雙干型最為常見。雙干型根據上、下干的直徑和分布區域分為3種類型：①等分叉型：上、下干的直徑和分布區域大致相等，上干供應額葉和頂葉，從眶額到頂后區域。下干供應顳葉、頂葉和角回，從角回到顳極區域；②上干為主型：上干的管徑大于下干，上干供應眶額到顳枕區域，下干管徑較小，供血范圍為顳葉；③下干為主型：下干管徑大于上干，下干供血范圍包括中央前回到顳極區域，上干的較小，僅供應額葉供血[1]。相對比頸內動脈及大腦中動脈M1段閉塞，M2段及其分支閉塞后腦梗死區域相對較小，但仍會出現嚴重的臨床癥狀，如失語、患側肢體癱瘓等。針對大腦中動脈 M2段急性閉塞的治療包括靜脈溶栓、動脈溶栓、機械取栓等，本文對上述治療方法的研究現狀進行闡述。

1 靜脈溶栓治療

1995年，美國國立神經疾病和卒中研究院的研究首次證明了靜脈rt-PA溶栓能有效改善急性缺血性卒中患者的預后，目前靜脈溶栓是所有類型急性缺血性卒中患者的主要治療方法。既往研究表明，靜脈溶栓血管再通率為30%～92%，癥狀性腦出血（symptomatic intracranial hemorrhage，SICH）發生率為1.7%～8.8%[2-3]。

2007年，A Zangerle等[4]對2002-2004年間就診于因斯布魯克大學醫院卒中單元并接受rt-PA靜脈溶栓治療的患者進行回顧性分析?；颊咴谥委熐昂椭委熀?4（±4）h接受頭顱CT、CTA和CTP檢查，如果多模式CT方案不可行，則以NCCT和TCD替代。CTA血管再通定義為心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3級；TCD血管再通定義為腦缺血溶栓血流分級（thrombolysis in brain ischemia，TIBI）4～5級。結果顯示，M2段閉塞患者靜脈溶栓后血管再通率為68.4%。研究未對M2段靜脈溶栓患者90 d良好臨床預后、SICH及死亡率進行描述。2010年，Rohit Bhatia等[5]對2002-2009年間卡爾加里卒中計劃CTA數據庫的靜脈溶栓患者進行了回顧性研究，所有患者均通過TCD、DSA或兩者同時評估血管再通。其中，M2段閉塞患者rt-PA靜脈溶栓再通率為30.8%（4/13），未再通患者行血管內治療再通率為61.5%（8/13），其中血管再通定義為TIMI 2～3級或TIBI 3～5級。此研究未對M2段靜脈溶栓患者90 d良好臨床預后、SICH及死亡率進行描述。該研究提示，大腦中動脈M2段急性閉塞后，單純靜脈溶栓再通率較低，聯合血管內治療后再通率提升。綜合既往研究結果顯示，大腦中動脈M2段單純靜脈溶栓血管再通率為27.3%～68.4%，90 d良好臨床預后為48%～81%[4-8]。

2 動脈溶栓治療

動脈溶栓優勢在于藥物可直接作用于栓子內部或栓子附近，具有選擇性高、藥物劑量小、局部藥物濃度高、血管再通率高、全身不良反應小等優點。動脈內應用重組尿激酶原治療急性腦梗死試驗Ⅱ（Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism Ⅱ，PROACT Ⅱ）是在美國和加拿大的54個中心進行的一項開放標簽隨機對照試驗。納入了18～85歲的180例患者，NIHSS評分≥4分且血管造影證實為M1或M2段閉塞的患者，以2∶1的比例隨機分配至rt-PA（9 mg/kg）溶栓加低劑量靜脈注射肝素（治療組）或單獨使用低劑量靜脈注射肝素（對照組）。2013年發表的關于PROACT Ⅱ研究M2段的亞組分析顯示，動脈溶栓組成功再灌注（TICI 2～3級）的比例為53.6%，90 d良好臨床預后（mRS評分0～2分）為53.3%[9]。2014年，Raplh Rahme等[8]對PROACT Ⅱ、卒中介入治療（Interventional Management of Stroke，IMS）和IMS Ⅱ研究進行匯總分析顯示，M2段動脈溶栓后血管再通率（TICI 2～3級）為49.2%，90 d良好臨床預后（mRS評分0～2分）為58.1%，血管再通組SICH發生率高于未再通組（17.4% vs 0%），血管再通并未降低死亡率（19.4% vs 15.6%）。

總之，目前的研究提示，大腦中動脈M2段動脈溶栓血管再通率為43%～82%，90 d良好臨床預后為41%～76%[9]。相比靜脈溶栓，動脈溶栓血管再通率更高，但90 d良好臨床預后并未改善。

3 機械取栓治療

相比靜脈溶栓時間窗窄，再通率低等缺陷，近年來新興的機械取栓具有治療時間窗相對較長、可迅速移除栓子，血管再通率高等優點。大腦中動脈M2段血管相比頸內動脈及大腦中動脈M1段管徑更細，管壁更薄，且走形有更多的轉折和迂曲，增加了機械取栓的難度與風險。2015年，研究者分別對不同研究中M2段急性閉塞機械取栓患者進行回顧性分析，結果顯示，前向血流恢復至TICI 2b/3級的比率分別為93.3%及85%；90 d臨床預后良好（mRS評分0～2分）均為60%[10-11]。但是上述研究樣本量較少，所得結論可信度欠佳。接下來兩年發表的回顧性研究樣本量相對較大。2016年，Amrou Sarraj等[12]對2012-2015年美國10所醫院收治的急性缺血性卒中患者進行了回顧性隊列性研究，共288例大腦中動脈M2段閉塞患者被實施了機械取栓治療，其中225例（78%）前向血流恢復至TICI 2b/3級，179例（62%）90 d臨床預后良好（mRS評分0～2分），16例（5.6%）患者發生SICH，26例（9%）患者出現神經系統癥狀惡化，股動脈穿刺至再通時間為41（32～55）min。2017年，Ching Jen Chen等[13]對2015年后發表的8項包括630例大腦中動脈M2段急性閉塞機械取栓患者的研究進行匯總分析顯示，491例（78%）前向血流恢復至TICI 2b/3級，252例（40%）90 d臨床預后顯著改善（mRS評分0～1分），391例（62%）90 d臨床預后良好（mRS評分0～2分），88例（14%）發生ICH，32例（5%）發生SICH，69例（11%）死亡。綜合既往研究顯示，大腦中動脈M2段閉塞機械取栓再通率為77%～93.3%，但90 d良好臨床預后較動靜脈溶栓并沒有明顯提高[10-19]。

綜上所述，大腦中動脈M2段急性閉塞機械取栓后血管再通率優于動脈溶栓及靜脈溶栓，但90 d良好臨床預后未顯示出類似的趨勢。由于靜脈溶栓及動脈溶栓諸多研究中未提及SICH發生率，故無法在安全性方面進行多種方法間的橫向比較。血管內治療無疑可以提高大腦中動脈M2段急性閉塞的再通率，但是血管再通與良好臨床預后之間是否存在線性關系？PROACT-Ⅱ研究的亞組分析顯示，血管再通可以使90 d良好臨床預后的機會加倍，而Raplh Rahme等[8]對PROACT Ⅱ，IMS和IMS Ⅱ這3項研究的回顧性分析顯示，對于大腦中動脈M2段急性閉塞患者，無法證實早期再灌注與臨床預后之間正相關。研究者認為M2段閉塞累及的區域較局限，軟腦膜側支代償充分和血管內治療本身的技術挑戰和風險均為陰性結果的可能原因。2016年，Sara Protto等[14]進行研究表明，M2段閉塞患者中，血管再通與良好功能預后（mRS評分0～2分）無關，但卻可以顯著地改善優秀功能預后（mRS評分0～1分），同時也提示研究結局的判斷標準會影響試驗結果。2017年，T A.Tomsick等[16]將IMS Ⅲ中83例M2段急性閉塞患者按梗死部位進一步劃分為主干、分干與分支閉塞，并對不同部位閉塞血管內治療的有效性進行分析。結果顯示，當大腦中動脈M2段上干或下干閉塞血管再通后可以有效改善90 d臨床預后，但前向血流恢復至TICI 2b級與TICI 2a級兩組間的臨床預后沒有明顯差異。當M2段遠端分支閉塞時，血管再通并不能改善臨床預后。

近年來，大腦中動脈M2段急性閉塞機械取栓是否安全有效及是否優于靜脈溶栓等問題一直困擾著臨床醫務工作人員。既往有個別研究顯示，機械取栓操作的復雜性及M2段血管本身特點導致SICH發生率較靜脈溶栓高，但差異沒有統計學意義[12]。2018年《急性缺血性卒中血管內治療中國指南》指出，對于大腦中動脈M2/M3段閉塞行取栓治療有潛在的獲益性，但應權衡血管功能、臨床癥狀、取栓操作難度，盡可能減少并發癥風險[20]。截至目前，關于大腦中動脈M2段急性閉塞機械取栓療效研究多為回顧性分析，設計方法及操作模式不同，評估標準也不統一，且樣本量有限，目前急需開展評估M2段急性閉塞機械取栓治療有效性和安全性的前瞻性隨機對照實驗。M2段急性閉塞的發病機制可能為動脈粥樣硬化狹窄基礎上急性閉塞、心源性栓塞、動脈到動脈栓塞及不明原因栓塞。M2段閉塞取栓效果是否與發病機制相關？不同發病機制的M2段閉塞機械取栓的安全性及有效性是否相同？上述問題也可能成為未來研究的方向之一。

【點睛】目前，大腦中動脈M2段急性閉塞機械取栓的有效及安全性存在爭議，本文介紹了M2段急性閉塞后靜脈溶栓、動脈溶栓及機械取栓的研究現狀。