圍手術期鎮痛在肝膽手術中的應用進展

陳 國

（重慶市開州區人民醫院，重慶 405499）

肝膽手術需通過開腹完成，患者疼痛發生率很高，圍術期疼痛管理對患者康復具有重要影響。萬玉屏指出[1]在手術過程中，需做好鎮痛處理才能保障手術的順利進行；在術后也需盡可能地減少患者疼痛，才能促進患者更快康復。因此，圍手術期鎮痛一直是肝膽手術研究熱點，現即就圍手術期鎮痛在肝膽手術中的應用進展進行綜述。

1 超前鎮痛在肝膽手術中的應用進展

超前鎮痛主要指在疼痛尚未發生時即給予預見性鎮痛措施，預防性地減少患者術中、術后疼痛，當前臨床常用方法如下：

1.1 術前對非甾體類藥物口服或靜滴

該類藥物主要通過對COX酶活性加以抑制，促進前列腺素合成的減少，繼而使炎癥介質釋放減少，實現超前鎮痛。黃敏、譚正等[2-3]指出指出，當前肝膽術前常用非甾體類藥物有帕瑞昔布鈉機氟比洛芬酯等。王琦等[4]研究發現，肝膽手術前對氟比洛芬酯進行注射，超前鎮痛效果明確，還可促進圍手術期炎癥反應的減輕。

1.2 術前對阿片類藥物進行注射

該類藥物屬于阿片受體激動劑，可對中樞神經系統阿片受體產生作用，促進患者疼痛感的緩解，表現出較強鎮痛和鎮靜作用。趙麗華[5]指出肝膽手術中常用阿片類藥物主要有嗎啡、鹽酸哌替啶以及鹽酸布桂嗪與地佐辛，其中地佐辛注射液應用較為廣泛。鮑康康等[6]指出，術前對地佐辛注射液等阿片類藥物進行注射，可減少突觸前遞質釋放，對脊髓背角神經元興奮的傳入形成阻滯，繼而產生鎮痛作用。鄭得全、何琴[7]研究顯示，肝膽術前對阿片類藥物進行注射，不僅鎮痛效果顯著，而且不良反應少。

2 術后鎮痛在肝膽手術中的應用進展

指出肝膽手術術后給予及時有效的鎮痛，有助于患者焦慮、緊張狀態的環節以及早期下床活動，能夠促進患者更快康復。在肝膽手術中，術后鎮痛藥物以非甾體類藥物與阿片類藥物維護，當前臨床鎮痛方案主要如下：

2.1 術后對切口持續浸潤麻醉

王錦玉、王菊香[8]指出肝膽手術術后往往會有明顯疼痛，術后對切口持續浸潤麻醉也可達到較好鎮痛效果。較為常用的方案為應用羅哌卡因切口下浸潤麻醉，具有良好的鎮痛效果。虞洪等[9]研究發現，以0.2%的羅哌卡因持續浸潤肝膽術后患者上腹部傷口，可促進術后嗎啡類藥物使用量的減少，使患者術后疼痛感明顯減輕，還能促進患者手術應激反應減少。

2.2 硬膜外自控鎮痛泵

肝膽術后給予硬膜外自控鎮痛泵，也是臨床常用鎮痛方案，通常對胸（T7-T9）椎硬膜外麻醉加以采用，高福寅[10]指出術中麻醉對氣管內全麻聯合硬膜外麻醉加以應用，可促使術中麻醉藥物使用量的減少，在手術結束后對硬膜外導管進行保留，可通過硬膜外導管對鎮痛藥物進行持續注入。趙晶、姚敬[11]研究表明，肝膽術后48 h留置硬膜外導管持續性鎮痛，能夠顯著減輕患者術后疼痛，且嘔吐、肺部感染等并發癥較少，有助于患者康復的加速。

2.3 靜脈自控鎮痛泵

該種鎮痛方案也是肝膽手術后常用鎮痛方式，楊春梅指出[12]基于患者可能的疼痛程度及疼痛敏感性評估，麻醉師可對不同藥物輸注速度加以設定，對恒定的藥物濃度加以維持，保證術后持續發揮鎮痛作用，促進患者術后疼痛減輕。苗麗華[研究指出，肝膽手術后48 h內患者往往傷口疼痛最劇烈，術后應用靜脈自控鎮痛泵進行鎮痛，可顯著減輕患者疼痛。

2.4 輔助鎮痛用藥

對自控鎮痛泵加以拆除后，部分患者依然會伴隨傷口疼痛癥狀，面對這類情況通常可對阿片類藥物和非甾體類藥物加以應用，輔助肝膽術后鎮痛處理。嚴文榮、徐建國等[14-15]研究表明，肝膽術后急性疼痛給予阿片類藥物能夠起到較好的疼痛控制效果，不過部分患者會產生一定的副作用性，輔助鎮痛用藥應盡量減少。

綜上所述，在肝膽手術中，圍術期鎮痛藥物與類型目前呈現出多樣性，隨著醫療技術水平的不斷進步，肝膽手術的圍術期鎮痛方案也會不斷地更新，我們應繼續不斷地對更有效的圍術期鎮痛方法進行探索，不斷提升肝膽手術圍手術期鎮痛效果。