1例植物狀態患者吞咽障礙的康復護理

歐陽慧，張春花，張夢華，陳云麗，石 慧

（廣東省工傷康復醫院顱腦損傷康復科，廣東 廣州 510440）

植物狀態（vegetative state，VS）是指人體對于周圍環境及自身狀態識別和察覺能力嚴重障礙甚至喪失的一種精神狀態。是中重度顱腦損傷后常見的疾病之一。植物狀態患者會有各種各樣的障礙，其中吞咽功能障礙是最常見發生率最高的障礙，吞咽障礙會導致肺炎、誤吸、營養不良等一系列并發癥，患者常會出現咳痰、呼吸困難、消瘦、反復咳嗽等臨床癥狀。本案例通過吞咽吞咽障礙的康復護理，尤其是采用間歇經口至食管管飼（IOE）方法對患者管飼，避免了留置胃管易產生的并發癥，提高吞咽功能，增強照顧者康復信心，值得借鑒與推廣。本次護理體會針對植物狀態患者吞咽功能的影響及臨床護理體會。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男，58歲，車禍致運動、吞咽及意識障礙4年。運用2011年南京PVS療效評分標準評：肢體運動1分，四肢可在疼痛刺激下出現屈曲反應、眼球運動1分、聽覺功能0分，進食功能0分、情感0分。臨床診斷：1、重型顱腦損傷后遺癥期2、持續性植物狀態。患者于2018年6月1日入院，測生命體征正常，無發熱、咳嗽、咳痰等癥狀。吞咽功能評估：患者體型消瘦，身高160 cm，體重45 kg，BMI值：17.5，傷后內體重逐漸減輕，NRS-2002評分：3分，因處于植物狀態，無法配合完成詳細評估。頭部左偏，左側口角有流涎，喉上抬范圍不足，唇、舌、下頜、軟腭運動及感覺功能不能配合檢查。口腔衛生可，雙側咽反射遲鈍，咳嗽反射存在，目前鼻胃管飲食，每頓進食約400～500 mL，日進食總量：1800～2000 ml，功能性經口攝食等級：1級。除常規吞咽障礙康復治療及護理外，介入間歇經口至食管間歇管飼護理方法，為該患者拔除留置了4年胃管，增加了吞咽動作和感覺刺激，改善了吞咽功能。

2 吞咽障礙護理措施

2.1 健康宣教

帶家屬熟悉入院環境，行入院及住院宣教，行顱腦損傷植物狀態健康知識及安全宣教，告知吞咽康復護理內涵及流程，設定切實可行的吞咽護理目標，帶家屬與病區恢復較好植物狀態患者的照顧者談心，行心理護理，行照顧技巧指導如：翻身拍背、二便皮膚護理、預防并發癥等，增加家屬對護士的信任感，和增強對患者護理信心。

2.2 營養指導及監測

向家屬講解目前營養狀況及維持營養的重要性，遵醫囑給予營養液或飲食指導，囑家屬多管飼高蛋白、高維生素食物：牛奶、蛋白粉、雞肉湯、瘦肉、蔬菜、水果等，每周監測體重，關注生化、血常規結果，及時給予患者調整飲食。請營養科醫生會診，制定營養支持與治療計劃督促落實，每2周對患者進行NRS-2002評分。每日記錄患者24小時出入量。

2.3 口腔護理

對植物狀態患者，尤其是間歇管飼患者做好充分的口腔護理，能避免誤吸、吸入性肺炎等并發癥的發生，由于植物狀態患者，因吞咽、反射障礙，食物殘渣及唾液清除能力下降，間歇經口至食管間歇管飼，可將口腔細菌帶至食道、胃等，因此口腔護理在吞咽障礙患者中尤為重要，先用機械性傳統擦拭法用棉球對患者口腔內部行徹底的清潔，后用負壓沖洗式刷牙法在管飼后對患者進行口腔的內部沖洗清潔，再把口腔內分泌物吸走，每日交接班進行患者口腔粘膜等的查看。保證患者口腔清潔、無異味、無感染，口腔黏膜完整。

2.4 間歇經口至食管管飼

間歇經口至食管管飼是指不再將導管留置于胃內，僅在需要補充營養時，將導管經口插入食道內注入食物或者水、藥，進食結束后拔除。它適用于各種原因所致的經口攝食障礙及食管功能和胃腸功能正常，需短期或長期管飼營養支持者，或作為某些疾病的過渡期及終末期營養支持方式①先吞咽治療團隊對患者的吞咽障礙進行有序嚴謹的檢查，包括一系列的常規血象、放射胸片檢查、食管造影、軟管喉鏡檢查等。②對家屬行間隙經口至食管管飼宣教，取得家屬同意后，簽訂知情同意告知書。隨后拔除患者的留置胃管，與營養師制定飲食及飲水計劃，指導家屬進行飲食食物調配及準備。③操作步驟：準備曾氏營養管一根、一次性喂灌注器、食物及水（適量溫度）、血氧飽和度儀、膠布、電筒。體位：清潔患者口腔后讓患者取坐位或者半臥位。操作者洗干凈手后準備膠布，檢查好營養管，用水或者蜂蜜潤滑管前端，手持住導管前端沿口角插入，并向咽后壁推進導管，插入14～15 cm時，將患者下頜緊貼前胸。插入長度30 cm，固定管道，后觀察患者有無咳嗽情況、觀察血氧情況，然后進行旋轉及前后稍拉營養管是否順暢，然后打開電筒觀察管是否有盤在口腔。將管的末端放入溫水中，看是否有氣泡溢出來。然后注入20 mL水觀察患者是否有咳嗽或面色痛苦、嘴唇面色紫紺表現，確定無誤后緩緩將食物注入。注入速度50 mL/min，每次注入量為300～500 mL，注食后用水沖洗干凈，注入后注意事項同留置胃管飲食。并記錄患者間歇置管注入食物情況。指導家屬進行管道保養等。

2.5 坐位、頭控訓練及吞咽器官基礎訓練

①坐位訓練及頭控訓練：每日下床坐椅，在床上搖高體位保持搖高至少30°以上，將頭部保持正中，避免下垂或者歪至一旁，每次保持1小時。經體位及頭控訓練可減少舌后墜，預防誤吸。②K點刺激：通過刺激舌鄂弓與翼突下頜帆的凹陷處誘發患者張口和吞咽，改善患者張口困難、吞咽啟動延遲或者不啟動。③舌及口顏面部肌肉訓練：在病房利用吸舌器對患者舌部進行各方向被動牽拉及按壓。對咀嚼肌、頰肌、口輪匝肌等進行肌肉拍打及電動牙刷刺激按摩。每日早中晚各三次，每次共10～15分鐘。防止肌肉萎縮，為吞咽功能進步打下基礎。

2.6 促醒護理

對患者促醒護理有利于患者吞咽功能的恢復，意識障礙與吞咽功能息息相關。①軀體感覺刺激：引導患者進行日常生活行為（擦臉、剃須、照鏡子等）2次/d。②聽覺刺激：聽音樂、講正在發生或者過去發生的事等，4～6次/d。③視覺刺激：看熟悉的照片、視頻等3次/日。④撫摸刺激：對患者頭部、臉頰等敏感部位撫摩，2次/d。⑤情感接觸與分離：讓家屬定時來看望患者。1次/周⑥疼痛刺激：對患者胸大肌及指端進行掐捏，3次/d。

2.7 在其他相關OT/PT、針灸等部門配合治療

如：口腔基礎訓練、呼吸訓練、針灸促醒、保持肢體功能訓練等。

3 結 局

間歇經口管飼/經口腔插管與檸檬冰刺激法具有相似的原理，可通過反復插管刺激口腔及咽部吞咽相關肌群，進而促進吞咽肌群的收縮 和胃管向口腔后部移動，致患者嘗試使喉頭上舉，因而 通過間歇插拔胃管進行間斷注食也是一種促進吞咽相 關肌群進行訓練方法。KIM等的研究也支持經口管飼，配合其他吞咽障礙方面康復護理，不僅可改善患者營養狀況，且可改善患者的吞咽功能。家屬易于接受此方法，能認真配合各項護理操作，體重明顯上升，BMI由17.5上升到了20，NRS-2002評分降至1分，在住院期間并未發生導管脫落、誤吸、肺炎等并發癥，拔除鼻胃管，患者精神面貌好轉，不留置胃管，易于轉移，患者吞咽動作明顯增多，吞咽反射延遲較前改善，功能性經口攝食等級升至2級，吞咽功能改善，增強家屬對患者康復信心。

4 討 論

植物狀態患者大都來自顱腦損傷患者，這類患者的大腦基本都受創，而吞咽反射的咽期和食管期來自大腦的控制，大腦的神經恢復又緩慢，所以植物狀態患者的留置胃管的時間對于其他病人更長，更易出現并發癥，更迫切需要一種健康的營養進食方式。植物狀態患者吞咽障礙重，并發癥多，改善患者吞咽營養，預防并發癥、減輕照顧者負擔，植物狀態吞咽障礙護理，尤其是間歇經口至食管管飼對植物狀態患者吞咽功能恢復有深遠意義，不僅能減少留置胃管帶來的反流、誤吸等一系列并發癥，而且對患者的營養狀況及吞咽都有積極的影響，利于照顧者接受。值得推廣。