1例成人膈膨升癥患者術后合并肺部感染及心包積液的護理體會

李亞晶，李紅梅

（中日友好醫院CCU，北京 100029）

膈肌膨升又稱膈肌膨出癥，指膈肌因麻痹、發育不全或萎縮所造成的膈肌位置異常升高，成人膈肌膨升臨床少見，該病發病率為0.7‰～0.07‰[1]，男性發病率高于女性，左側發生率明顯高于右側（8-9:1）。膈膨升患者由于膈肌極度松弛和抬高，造成同側肺組織受壓，影響肺的通氣功能和關注，同時膈肌的反常運動會造成通氣功能障礙，患者出現氣促、咳嗽、呼吸困難、活動后胸悶加重等呼吸系統癥狀[2]。此外，由于膈肌的上抬，使心臟和縱膈向對側移位，影響靜脈回流，我科近期收治一例膈膨升術后合并心包積液的患者，現將護理體會如下。

1 病例介紹

患者男性，55歲，因“胸悶、憋氣9天，頭暈1天”入院。患者9天前（2018年6月2日）無明顯誘因出現胸悶、憋氣，咳嗽，咳黃白粘痰，偶有畏寒，未測體溫，急診來我院就診，考慮肺部感染，給予頭孢噻肟鈉聯合硫酸依替米星抗感染治療，并給予左側胸腔穿刺引流，胸悶憋氣癥狀無明顯減輕，并出現左側胸部壓迫感，程度進行性加重，1天前站立后出現頭暈，自測血壓90/60 mmHg，6～10急診就診，心包積液，較前增多，床旁心臟超聲提示大量心包積液，給予心包穿刺，抽出血性積液350 mL后癥狀有所減輕，血壓升至105/65 mmHg，為進一步診治以心包積液收入院。既往18年前因左膈膨隆行左側膈膨隆術，2018年05月17日全麻下行左膈肌折疊補片加強術。高血壓病史6年，平素口服拜新同及博蘇，2天前因血壓偏低停藥，患者于5月17日行左側膈彭升術后一直有左側胸腹部脹痛，無呼吸困難及發熱。收入CCU共引流血性心包積液1100 mL，6月19日復查超聲心動提示心包積液少量，遂拔除引流管?；炐陌e液常規、生化、腫瘤標記物、結核等未明確心包積液原因，胸外科會診不考慮心包積液及胸腔積液與手術相關?；颊呷朐翰樾夭緾T提示雙側胸水，左側包裹性胸水，左膈略抬高，下肺少許實變影?；颊呷朐汉箝_始出現低熱，體溫最高38.3攝氏度，給予莫西沙星+頭孢他啶抗感染治療，呼吸科會診考慮患者目前發熱不除外左下肺壓迫性不張合并感染所致，患者目前感染指標有所下降，CRP波動，目前無病原學依據，患者體溫有所下降，建議復查胸片，如肺內病變好轉，可考慮停用抗生素，但仍需監測患者感染指標、腹部體征等變化；患者無呼吸困難、頭暈，血壓正常，病情相對平穩，轉入心內科病房繼續治療。

2 護 理

2.1 病情觀察

入院后給予患者持續心電監測及生命體征監測，患者有發燒，嚴密監測體溫變化，建立靜脈通路，遵醫囑給予患者抗感染及控制心衰藥物，嚴格遵醫囑控制患者出入量，如患者出現呼吸困難等情況立即通知醫生。

2.2 術后護理

2.2.1 促進肺復張

膈肌復位后囑患者咳嗽時不要用力增加腹壓，協助患者變化體位，及早下床活動，保持呼吸道通暢，增加肺活量，防止肺部感染[3]。

2.2.2 做好胸腔引流管的護理

術后常規放置胸腔引流管，保持引流管通暢。

2.2.3 早期下床活動

術后2天生命體征平穩后及早下床活動，增加肺活量，增加腸蠕動，減輕腸脹氣。

2.2.4 加強術后隨訪

了解癥狀改善情況，發現問題及時對癥處理。

2.3 心包引流管護理

該患者留置心包引流管，可緩慢持續引流，無需反復多次穿刺引起患者痛苦，妥善固定管路，防止脫落，保持周圍皮膚清潔，協助醫生更換敷料，保持清潔干燥，如有發熱及穿刺局部皮膚紅腫疼痛等癥狀及時通知醫生，保持管路通暢[4]，準確記錄引流液的量、顏色及性質，患者血壓穩定，引流液連續兩天未引出，醫生超聲心動度檢查無心包積液給予拔除。拔除后知道患者盡早下床活動以防肺不張。

2.4 生活護理

予低鹽低脂、富含維生素、 纖維素及蛋白質的新鮮食物，指導患者少食多餐，避免過飽；控制飲水量。保持患者二便通暢。

2.5 心理護理

患者因膈膨升癥行兩次手術，術后半月余出現肺部感染伴胸腔積液及心包積液，并有胸悶憋氣等癥狀，患者出現焦慮情緒，給予患者心理護理，密切觀察患者病情變化及心理變化，出現不適癥狀時及時通知醫生，守護在病人身邊，創造安全、信任的環境，同時尊重患者和家屬的知情權，及時告知治療情況，使患者減輕焦慮，患者能夠積極配合醫生治療，減少并發癥。

3 小 結

膈膨升治療原則是通過恢復膈肌的正常張力和解剖位置，使胸前基底和縱膈穩定，來維持正常肺容量及通氣，最終改善呼吸循環功能，成人患者發病時間較長，術后恢復緩慢，指導患者術后康復，注意患者心理狀態，及時給予患者心理護理，積極治療患者合并癥，給予患者精細化護理，在醫護患共同努力下使患者早日康復。