操作技能直接觀察法在針灸手法臨床教學的探索應用

李志強，林愛慶*，高明慧，王 惠，毛新羽，楊 力，李冬梅

（1.煙臺市牟平區中醫醫院科教科，山東 煙臺 264100；2.煙臺市牟平區中醫醫院針灸推拿科，山東 煙臺 264100）

針灸學是中國傳統醫學的重要組成部分，是針灸推拿專業學生學習的重要課程之一，是一門對實際技能操作要求特別高的學科，而針灸手法操作是針灸的重要組成部分，在針灸專業的課程教學過程中，由于針灸技能直觀性、操作性、實踐性強的特點，教學過程中要重視多種教學模式實踐教學以提高學生學習興趣和實踐能力[1]，通過評估、反饋來修正錯誤，提高操作技能。直接觀察程序技能（DOPS）是一種形成性評價方法，它允許評價者對某一類型的臨床技能或程序進行即時評價和反饋。為了提高針灸的臨床教學質量操作，我們介紹了評價體系的計劃在針灸教學實踐和發展計劃規模探索是否可以作為提高教學質量的一種有效的評價和反饋方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2019年5月在我院實習的針灸推拿專業學生72名作為研究對象。通過隨機安排進入針灸推拿科實習，每批同學6名，實習1個月。將第1、3、5、7、9、11批次設為實驗組，第2、4、6、8、10、12批次設為對照組，各36名。兩組學生的年齡、性別、入科實習前針灸學專業理論知識方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組學生均嚴格按照實習大綱要求進行臨床實習，無論哪組學生進入針灸推拿科，均由帶教老師安排進行入科教育，告知學生實習的重點、難點，以及溝通交流等醫學人文等方面的知識，自行復習教材內容，并定期舉行小講座，布置作業鞏固課本基礎知識等。

1.2.1 實驗組教學

實習期間按照針灸DOPS量表要求對針灸推拿科常見疾病實施教學。DPOS行為觀察評價采取結構化表格，課題組在原指標的基礎上做了修改，包括以下10個方面：

①針灸前的解釋和同意，②針灸前告知注意事項：③針灸前的準備；④進針法；⑤行針補瀉法；⑥灸法、；⑦出針法；⑧針灸過程的溝通技巧；⑨針灸中的異常情況處理⑩職業素養及人文關懷。每一條目下均有具體要求。以上指標評估分為四個等級：未評估（0分）、未達到預期標準（1分～4分）、接近或達到目標（5分～7分）、高于預期標準（8分～10分）。每項指標得分相加的成績，為最后成績。實驗組同學入科取得量表，熟悉標準，在自制紙墊或布墊上模擬針灸手法練習。遇有合適病人，由實習學生針灸治療，帶教老師直接觀察學員的針灸手法以及溝通交流過程，即時填寫DOPS量表。評估結束后，學員與教師面對面經過大約5～10分鐘的討論，老師指出了操作的優點和不足。今后，教師應加強實踐，填寫反饋意見。教師和學生在評估中填寫總體滿意度（滿意度為10分，十分滿意10分，十分不滿意0分）。

以上各個環節作為一次形成性評價。

1.2.2 對照組教學

按照傳統中醫臨床教學方法跟師觀摩學習，傾聽講解，遇到合適的病人，則在老師的指導下參與治療，不進行形成性評價。

1.3 教學效果評價

每組學生針灸推拿科實習結束時，由針灸推拿教研室兩名教師采用DOPS進行考評，六名學生兩兩一組互為標準化病人針刺足三里穴，考核教師根據我院針灸推拿科DOPS量表，對學生完成10個項目進行評估，并將平均分納入量表。將評價結果分為四個層次，同時，對學生技能操作的優缺點和有待改進的地方進行了評價。學生評價教師的教學效果，教師與實習教師對評價的滿意度進行評分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“ffff89± s”表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 出科考試總成績分析

結果表明，實驗組和對照組的測試成績均為正態分布，具有方差齊性。實驗組的出科考試總成績為（89.33±6.87）分，高于對照組（83.66±8..49）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 教師及實習生對DOPS滿意度的比較

教師對實驗組考試結果的滿意度為（8.54%、0.63%），高于對照組的（7.58±0.52）分，差異有統計學意義（P＜0.01）；實驗組實習生對DOPS考核結果的滿意度為（8..36±0.43）分，高于對照組（7.67±0.44）分，差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討 論

針灸是一門實踐性非常強的學科，目前的臨床帶教模式多為傳統教學法，帶教老師進行入科教育，科室講座，指導學生針灸手法技能，講解學生提出的問題，學生在觀摩中學習，但帶教缺乏系統性、規范化，學生針刺治療整體概念淺薄。在對學生學習狀況的評價和評價中，大多采用理論和簡單操作，或目標結構評價（OSCE）等總結評價。評價時間滯后， 不能動態了解學生的學習過程，他們不能提供即時有效的反饋給學生，使他們能更積極地學習或作出自我調整。DOPS，是一種兼具教學和考核功能的臨床技能形成性評價工具，Profanter 等認為 DOPS 應作為實驗技能教學評估的首選工具。在臨床教學考核過程中，老師能直觀全面地觀察學生針灸操作過程中存在的問題，指出其問題，糾正錯誤的手法，課下加以強化訓練。老師、學生亦可以討論在DOPS考核過程中產生的問題，完善DOPS教學考核模式，提高學生臨床思維和實踐能力，也充分調動學生學習興趣。本次研究中，實驗組實習生出科成績高于對照組，是由于實驗組學生在實踐中得到老師的即時評價指導有關。既使與出科考試項目不一樣，由于提前規范了針灸手法，注重了與患者溝通交流，經過4-6次的形成性評價與反饋，其針灸手法與人文交流都有明顯提高，從而也說明了DOPS應用的普適性。本次研究中改進了DOPS量表，使之更適應針灸專業的臨床教學。課題組征求了我院針灸推拿科主任、帶教老師及山東省中醫藥大學及高專幾位資深針灸老師意見，在DOPS量表基礎上，增加人文關懷，制定了針灸DOPS量表。該表包括10個方面內容，其中針刺手法標準5條，而相關的溝通交流解釋等職業素養及醫學人文方面的內容5條，各占50%。DOPS量表，也是標準的操作手冊，每一項評估的步驟也是操作的要點，可使針灸操作技能的隱性知識顯性化，可以規范實習生針灸手法和針灸治療能力，增加了人文關懷方面的內容，使實習生能更好地適應以后的臨床工作。