冠心病患者心臟康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展

范鳴燕，楊秀芳，奚鳳群

（上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海 201299）

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平的提高和生活方式的改變，心血管疾病的發(fā)病率不斷在升高，已成為威脅人類的主要慢性病之一。心臟康復(fù)作為心血管疾病重要的防治手段，可以改善患者的預(yù)后，從而提高其生活質(zhì)量，降低心血管病的發(fā)病率及死亡率。近年來，心臟康復(fù)療法已應(yīng)用于醫(yī)院和家庭，雖然我國(guó)心臟康復(fù)起步較晚，但心臟康復(fù)確備受重視，并且發(fā)揮其不可替代的作用。

1 心血管疾病流行病學(xué)

在過去的10年中，心腦血管疾病是人類死亡的最主要原因[1]。在歐洲地區(qū)，心血管病（cardiovascular disease，CVD）每年會(huì)構(gòu)成180萬的患者提早死亡[2]。在我國(guó)心血管病中心近日發(fā)布的《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》推算[3]，我國(guó)心血管病患病人數(shù)已達(dá)2.9億，其中腦卒中1300萬，冠心病1100萬，心力衰竭450萬，高血壓2.7億。《報(bào)告》顯示目前心血管病死亡占居民疾病死亡構(gòu)成40%以上，居于首位。心血管病死亡率持續(xù)上升的主要原因是冠心病所致[4]。

2 心臟康復(fù)概述

2.1 心臟康復(fù)發(fā)展

在20世紀(jì)初期，迄今已有70多年的歷史，縱觀心臟康復(fù)的發(fā)展歷程，人們對(duì)心臟康復(fù)評(píng)價(jià)一直都比較消極。醫(yī)師們強(qiáng)調(diào)急性心梗患者應(yīng)嚴(yán)格臥床6～8周。然而大量的臨床資料證明心肌梗死后嚴(yán)格臥床會(huì)有一系列并發(fā)癥發(fā)生，如心衰、猝死等惡性心血管事件。Jelink等研究指出心梗早起活動(dòng)利大于弊。20世紀(jì)60年代就已經(jīng)有學(xué)者提出早起適量運(yùn)動(dòng)是能夠有利于患者冠心病的康復(fù)的。自20世紀(jì)90年代出現(xiàn)了以運(yùn)動(dòng)鍛煉為核心的心臟康復(fù)模式。心臟康復(fù)的發(fā)展經(jīng)歷了否認(rèn)、質(zhì)疑到普遍接受的過程。20世紀(jì)80年代以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)及護(hù)理引入我國(guó)，近幾年得較快的發(fā)展。

2.2 心臟康復(fù)適應(yīng)癥

在心臟康復(fù)發(fā)展初期，康復(fù)的主要對(duì)象是冠心病急性心肌梗死患者。隨著時(shí)代的變遷，社會(huì)的發(fā)展，心血管疾病患者急劇增長(zhǎng)。如今心臟康復(fù)適應(yīng)人群不斷在擴(kuò)大，根據(jù)臨床實(shí)踐指南 心臟康復(fù)患者包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后、起搏器植入術(shù)后、急性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛、心力衰竭、心臟外科手術(shù)后等諸多領(lǐng)域。

3 冠心病心臟康復(fù)護(hù)理內(nèi)容

3.1 心臟康復(fù)與護(hù)理

護(hù)理工作與人民的健康和生命安全密切相關(guān)，也是距患者最近的一項(xiàng)工作，而傳統(tǒng)的護(hù)理只注重疾病的護(hù)理，忽略了患者出院后的康復(fù)護(hù)理。隨著心臟康復(fù)的發(fā)展對(duì)護(hù)理工作的要求也逐漸提高。胡一大提出心臟康復(fù)需要綜合的團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、患者及家屬、社會(huì)工作者等。

3.2 心臟康復(fù)

3.2.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理

有研究顯示 運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)程序的核心，近年來，運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性、有益性以被大量研究所證實(shí) 。美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)建議：將冠心病心臟康復(fù)不同發(fā)展階段分為3期，即Ⅰ期康復(fù)（主要是肢體肌力鍛煉煉和呼吸鍛煉）、Ⅱ期康復(fù)（主要是有氧耐力訓(xùn)練、抗阻力量訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練和平衡性訓(xùn)練）、Ⅲ期康復(fù)（主要是居家康復(fù)，并隨訪病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)狀況）。運(yùn)動(dòng)處方組成包括：運(yùn)動(dòng)的形式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率、健康教育等。在制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，需要綜合患者的病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行評(píng)估及危險(xiǎn)分層，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是不能缺少的，一方面可以觀察患者在運(yùn)動(dòng)中有沒有產(chǎn)生不適情況，如心肌缺血、血壓不穩(wěn)情況，另一方面就是觀察患者的實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力，做好評(píng)估工作，在之后的運(yùn)動(dòng)治療中指定與患者相匹配的方式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。以獲得最佳的療效。Harbma研究表明，護(hù)士可以提供全面的二級(jí)預(yù)防，即安全又有效。

3.2.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

冠心病病人普遍存在營(yíng)養(yǎng)問題[19]，其高危因素也包括營(yíng)養(yǎng)缺乏、代謝綜合征、肥胖。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的目的是幫組患者科學(xué)合理的選擇膳食，要因人而異，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)處方。在慢性病的預(yù)防和控制中，營(yíng)養(yǎng)健康宣教防治是一種較科學(xué)，較高效的措施。引入膳食多樣化評(píng)分將有助于客觀管理心臟康復(fù)患者的營(yíng)養(yǎng)處方[20]。眾多營(yíng)養(yǎng)專家指出，合理飲食應(yīng)包含：①食物的多樣性②飲食的基礎(chǔ)是谷類③海魚：每周進(jìn)食2～3次④每日豆制品2兩⑤每日1斤蔬菜和2個(gè)水果⑥每日1袋鮮奶+1杯酸奶⑦吃清淡少鹽的膳食⑧每日補(bǔ)充膳食纖維[21]。

3.2.3 心理康復(fù)

有證據(jù)表明心血管疾病患者易出現(xiàn)心理負(fù)擔(dān)過重導(dǎo)致焦慮、抑郁等精神問題，同時(shí)這種精神問題也會(huì)加重心血管疾病嚴(yán)重程度。

影響冠心病康復(fù)的重要因素包括長(zhǎng)期缺乏心理支持，心理干預(yù)越快越好，越有利于康復(fù)。心理干預(yù)在心臟康復(fù)中至關(guān)重要。隨著“雙心醫(yī)學(xué)”的出現(xiàn)，有研究者在此基礎(chǔ)上又推出了“雙心護(hù)理”的理念。“雙心護(hù)理模式”是在患者在整體護(hù)理上的關(guān)注上，強(qiáng)化心理護(hù)理的一種現(xiàn)代護(hù)理模式。

因此，在治療好病人疾病的同時(shí)，給病人心理安慰，通過各種方式和途徑，積極地影響病人的心理狀態(tài)，以達(dá)“身心”協(xié)調(diào)的狀態(tài)。定期隨訪及時(shí)調(diào)整治療方案，使病人順利渡過不同的心理危機(jī)，從而促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。

3.2.4 戒煙干預(yù)

吸煙是心血管疾病主要危險(xiǎn)因素之一，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)顯示，與吸煙者相比較，吸煙者患病幾率風(fēng)險(xiǎn)高到2～3倍。

戒煙利大于弊，其不但能降低癌癥的發(fā)生率，還能降低心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)[25]。在冠心病的二級(jí)預(yù)防中，戒煙是最經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)措施。中國(guó)臨床戒煙指南（2015年版）戒煙干預(yù)包括：強(qiáng)化戒煙干預(yù)（干預(yù)方法：①對(duì)于暫時(shí)沒有戒煙意愿的吸煙者采取“5R”模式②對(duì)于愿意戒煙的吸煙者采取“5A”模式③對(duì)于已戒煙者采取措施防止復(fù)吸）及戒煙藥物干預(yù)等。隨著醫(yī)學(xué)的模式的轉(zhuǎn)變，戒煙門診的興起不僅可以給與藥物戒煙指導(dǎo)，也可以對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)。

3.2.5 用藥管理

藥物物治療是心臟康復(fù)的重要保障。據(jù)調(diào)查顯示，合理的藥物治療方案可降低急性心血管事件的并發(fā)癥及死亡率[26]，對(duì)于冠心病患者，目前已經(jīng)形成了標(biāo)準(zhǔn)化的二級(jí)預(yù)防藥物治療處方[27]。心臟康復(fù)的治療藥物分為改善心絞痛和改善預(yù)后兩類。在藥物治療過程中規(guī)范用藥非常重要，需要注意根據(jù)患者的身體情況不同個(gè)體化用藥，同時(shí)要注意把握藥物劑量、注意藥物間的相互作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)；同時(shí)還要提高患者用藥的依從性。

4 心臟康復(fù)及護(hù)理展望

在心臟康復(fù)的過程中每一項(xiàng)都體現(xiàn)了護(hù)理工作的重要性，心臟康復(fù)護(hù)理包含不同的專科護(hù)士護(hù)理。目前護(hù)士開展的心臟康復(fù)護(hù)理研究方向多半集中在對(duì)急性心肌梗死的搶救護(hù)理，冠心病行PCI術(shù)后護(hù)理的相關(guān)干預(yù)，對(duì)心臟康復(fù)護(hù)理研究甚少，在推進(jìn)心臟康復(fù)研究的道路上應(yīng)盡快開展心臟康復(fù)護(hù)理的發(fā)展。

在中國(guó)心臟康復(fù)雖然起步較晚，但已取得了較大進(jìn)步。目前全國(guó)有200多家心臟康復(fù)中心。胡一大[28]，在中國(guó)心臟康復(fù)的現(xiàn)狀與發(fā)展思路中指出我國(guó)心臟預(yù)防康復(fù)的價(jià)值體系和實(shí)踐模式上主要體現(xiàn)“12345”這幾個(gè)要點(diǎn)，（1）一個(gè)中心；（2）醫(yī)患雙方主動(dòng)有效互動(dòng)；（3）三個(gè)落實(shí)；（4）防治康養(yǎng)4S服務(wù)體系；（5）五大處方。醫(yī)護(hù)人員要緊緊把握心臟康復(fù)的正確方向，大力推動(dòng)心臟康復(fù)的發(fā)展。