NOSES在腹腔鏡結直腸手術中的應用進展

潘華峰 江志偉

自20世紀80年代以來，腹腔鏡結直腸手術得到快速發展，其長期預后與開腹手術相當［1］，但在術中出血、術后腸功能恢復、術后住院時間及術后并發癥等短期效果方面要明顯優于開腹手術［2］。隨著科技的進步，更為先進的達芬奇手術機器人系統也于2000年進入臨床應用，它具備穩定的3維成像技術、除顫功能、可多個自由度操作的器械、鏡頭縮放功能及更加合理的人體工程學等優點，彌補了腹腔鏡技術的先天性缺陷，因此能夠在狹窄的空間精準地完成手術。然而，無論采用腹腔鏡方法或是機器人技術，為了取出標本，腹部仍需一個長約5～10 cm的切口［3-4］，隨之可能出現的術后疼痛及相關并發癥，無疑使微創效果受到影響。

一、NOTES

經自然孔道內鏡手術（natural orif i ce transluminal endoscopic surgery，NOTES）是通過自然孔道（口、結腸、陰道及膀胱等）而無皮膚切口應用軟鏡在體腔內進行操作的手術方式。2000年，Kalloo等［5］對豬模型成功進行了內鏡下經胃切開腹腔探查及肝組織活檢技術，由此引出了NOTES概念。2007年，Marescaux等［6］為1例女性患者成功實施了經陰道膽囊切除術，誕生了世界首例NOTES。隨后，Person及Whiteford等人率先通過NOTES完成了乙狀結腸癌根治術［7-8］，文中描述的手術要點，為后來倡導的結直腸微創手術聯合NOSES奠定了基礎。然而，由于很多技術性問題尚未得到解決，因此目前NOTES尚處于臨床研究階段，距離大范圍的普及推廣還有很長的路要走。

二、NOSES

經自然腔道取標本手術（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）是使用腹腔鏡器械、TEM或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作，經自然腔道（直腸或陰道等）取標本的腹壁無輔助切口手術。NOSES在傳統微創手術的基礎上，避免了腹部輔助切口，因此被視為通往NOTES的過渡階段。NOSES在設備和技術要求上沒有NOTES苛刻，因此發展較迅速。查閱已有文獻，經直腸和經陰道是目前最常用的取標本途徑。

三、經陰道取標本

經陰道取出標本最早開展于婦科手術。20世紀90年代，Tsin［9］首次實施了經陰道路徑行后穹隆鏡檢查和后穹隆腹腔鏡手術，并經陰道取出活檢組織。1996年，Redwine等［10］嘗試了腹腔鏡輔助結直腸良性疾病切除＋經陰道取標本手術，手術對象為5名診斷為侵襲性結直腸子宮內膜異位癥的女性，術后恢復順利，住院天數短，住院費用低。Palanivelu等自2004年至2007年期間，對7名診斷為結直腸家族性息肉病合并腺癌的女性患者實施了全腹腔鏡下結直腸切除＋經陰道取標本手術，隨訪12個月，未出現復發和轉移跡象［11］。2009年，Choi等［12］為數名患有高位直腸癌或乙狀結腸癌的女性患者成功實施了機器人下結直腸切除＋經陰道取標本。2015年，Zhang等［13］首次報道了機器人下胃癌根治術＋經陰道取標本手術，并以全鏡下手工縫合的方式完成了消化道重建，術后患者恢復順利，平均住院天數僅3.6天。

陰道是女性特有的自然腔道，延展性很好，充分擴撐后容納體積較大，后穹隆切口縫合后，愈合效果理想，瘺及感染的發生率較直腸低，且并發癥的處理也較直腸容易，因此經陰道取標本是NOSES的推薦路徑，盡管其局限性也非常明顯，即僅適用于女性患者。

四、經肛門取標本

1993年，Franklin等［14］首次報道了腹腔鏡下乙狀結腸切除＋經肛取標本手術，其中乙狀結腸憩室炎6名，腺癌4名，術后平均住院天數僅有3.4天。鑒于令人滿意的術后效果，故此術式得到逐步推廣。2013年，Franklin等［4］總結分析了179例直腸癌患者接受腹腔鏡下直腸前切除＋經肛取標本手術后的臨床資料，認為此術式安全有效，2年隨訪局部復發率為5%。Hisada等［15］開展的臨床隨機對照研究表明，微創技術聯合經肛取標本較傳統微創手術而言，患者術后疼痛更小，美容效果更加滿意。國內在結直腸癌領域開展NOTES或NOSES相對偏晚，規模也相對較小，2010年，王錫山［16］首次對2例女性直腸癌患者實施了經陰道直腸癌根治術，術后恢復良好，5年隨訪未發現腫瘤復發跡象。2012年，潘華峰等［17］率先報道了15例機器人下直腸癌根治術＋經肛取標本手術，并在腹腔內完成端端吻合（手工縫合），手術效果良好。在隨后的幾年里，NOSES被越來越多的國內同行認同、接受，并逐步推廣，相關的報道也越來越多。2017年，《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識》正式發布，在肯定NOSES微創優勢及應用前景的同時，也規范了NOSES的適應證、具體術式命名、手術操作，并羅列了相關并發癥（如吻合口漏、腹腔感染、吻合口出血、腹腔出血、直腸陰道瘺等）及防治措施，能很好地指導臨床，因此具有里程碑意義。經肛取標本手術不受性別限制，且肛門與手術部位的結直腸腔道延續，因此是目前使用最為廣泛的取標本途徑。

五、手術方式

NOSES可分為三類：（1）標本經直腸外翻至體外切除；（2）標本經自然腔道拉出至體外切除；（3）標本在鏡下完成切除后，經自然腔道拖出。具體的術式選擇需參考腫瘤的位置、瘤體大小、系膜長度等因素。

朱水根等［18］報道了32例腹腔鏡直腸癌經肛拖出式切除術（即外翻切除式），認為直腸腫瘤＜3 cm、能推動、無腸腔狹窄、腸系膜不肥厚者，可直接將結直腸外翻拖出肛門外完成切除和吻合，而且這種方法能夠做到腸管全層對端吻合器吻合，避免了“雙吻”和“三吻”技術產生的“狗耳朵”問題，另外腸管的切除吻合均在腹腔外完成，也減少了腹腔污染的機會。

Saurabh等［19］研究發現解剖變異（包括結腸長度、系膜寬度和骨盆解剖）也會導致手術方式的變化。該研究中，腫瘤直徑均≤5 cm，對于結腸及系膜較長的病例，建議先切斷遠端直腸，近端結直腸經肛拖出后切除吻合（即拉出切除式），此術式同樣能做到滿意的單吻合。為盡可能減少腹腔污染的機會，先于標本遠端以絲線或閉合器夾閉腸管，經肛碘伏反復沖洗后，切斷遠端直腸，再經肛拖出近端結直腸。

對于結腸及系膜較短的患者，應先于腹腔鏡下切除標本，再經肛拖出（即切除拖出式）。鏡下切割閉合器分別離斷標本的近、遠端，經肛碘伏沖洗殘余直腸后，鏡下切開直腸殘端，經肛拖出標本，再經肛置入吻合器抵釘座?！肮凸贰眾A閉近端結腸后切開，碘伏紗條擦拭腸腔后置放抵釘座，鏡下縫制荷包。直腸殘端可鏡下縫制荷包或切割閉合器閉合，行“單吻”或“雙吻”。

國內也已有NOSES應用于右半結腸切除術和左半結腸切除術的報道，在鏡下完成“雙吻”或“三吻”后，標本從陰道取出，短期效果良好，但手術對象僅為女性患者，且開展的病例相對較少。

在取標本過程中，為避免自然腔道內擠壓、直接觸碰等因素引起的腹腔內腫瘤播散，簡單的做法就是經肛置入標本袋，再經袋內進入卵圓鉗，拖出標本。也有報道經肛置入雙環切口保護圈，收緊后能將自然腔道撐開，視野更加清楚，因此拖取標本也更加方便，但缺點是僅適用于殘余直腸6～10 cm的病例。對于殘余直腸較長的病例（＞10 cm），Saurabh等［19］介紹了一種經肛內鏡檢查裝置，標本可經裝置內管道取出，可以避免殘余直腸及肛管的損傷。

六、NOSES特有的潛在隱患

NOSES與傳統腹腔鏡手術的本質區別在于取標本路徑的不同。盡管避免了腹部輔助切口及其相關并發癥，但NOSES存在腫瘤細胞播散、腹腔污染及自然腔道損傷的潛在風險。Masayuki等［3］推薦使用含有碘伏的生理鹽水反復沖洗殘余直腸，術中對沖洗液行細胞學檢查，確認無癌細胞存在。Franklin等［4］的研究表明，NOSES術后隨訪2年的局部復發率為5%，與傳統腹腔鏡結直腸手術相當。Leroy等［20］報道了16名乙狀結腸憩室炎患者接受NOSES，腹水細菌培養均提示陽性，但術后未出現感染跡象。Franklin等［4］研究結果指出，接受經肛取標本的腹腔鏡下直腸癌手術，術后2年肛門狹窄的發生率為1.7%。Saurabh等［19］報道了NOSES術后肛裂發生率為2.4%。另外經陰道后穹隆切開取標本，或許會在某種程度上造成不育或性交困難。

七、展望

盡管國際上早有多篇關于腹腔鏡結直腸手術聯合NOSES的報道，并從各自的角度證實了此術式的可行性與優越性，然至今尚未形成統一的技術標準。NOSES在國內開展尚不足10年，處在成長的初級階段，但《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識》的正式發布［21］，卻為中國的NOSES發展奠定了堅實的基礎，此共識規范了NOSES的實施準則，統一了技術標準，臨床指導作用明確，有利于NOSES的快速發展和推廣。多中心臨床研究是NOSES能夠長遠發展的必須條件，它通過大數據分析，能夠顯露NOSES自身的缺陷和不足，并予針對性彌補和完善，使之更具生命力，更能迎合時代發展的需求。

值得強調的是，任何術式在選擇前均需嚴格把握適應證，手術方案應符合患者的病情和訴求，不能盲目追崇，一味追求術式的創新，而忽略了實際情況，那只會本末倒置，損害患者利益。