淺析仲景“固小便以通大便”思想

王宏 李黔云

1.云南省中醫醫院 昆明 650021 2.云南中醫藥大學

便秘(constipation)是以排便困難、排便次數減少、糞質干結等為主要臨床表現的疾病。隨著飲食習慣的改變，生活壓力的增大，生活節奏的加快及社會心理因素等影響，便秘患病率呈逐漸上升趨勢。2013年發布的《中國慢性便秘診治指南》顯示，我國便秘患病率約為4%～6%，60歲以上人群慢性便秘患病率高達22%[1]，若合并心腦血管疾病，過度用力排便甚至可能導致猝死，可見便秘患者群體之大，對生活質量影響之嚴重。現代醫學以瀉藥、促胃腸動力藥、生物反饋療法及手術治療等為主，長期應用西藥不良反應較多，患者依從性低，而手術治療術后容易復發。中醫藥治療功能性便秘具有整體調節等方面的優勢，且治療手段獨特多樣，具有較好的臨床療效。

張仲景對二便失調的診治極具經驗，所著《傷寒雜病論》記載：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。”又載：“傷寒服湯藥，下利不止……赤石脂禹余糧湯主之。復利不止者，當利其小便。”后世據此提出“利小便以實大便”治療泄瀉的思想，臨床驗證頗有療效[2-3]。因仲景書中未明確記載“固小便以通大便”的思想，故后世醫家多未論及于此。筆者研習經典，結合臨床所見，發現該思想隱于多處條文，指導于臨床亦效，故將其總結，以期豐富中醫藥論治便秘疾病的理論基礎及治療手段。

1 理論探源

“固小便以通大便”的理論思想源于仲景。其著作《傷寒論》第105條記載：“傷寒十三日……若小便利者，大便當硬……”第244條曰：“……小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也……”第251條載：“……若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬……須小便利，屎定硬……”如此諸多條文，即表明仲景已深刻認識到小便利與大便硬之間的聯系，且以小便利判定大便干結。究其緣由，見《傷寒論》第179條：“問曰：病有太陽陽明……答曰……少陽陽明者，發汗、利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。”第181條云：“太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽明；不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。”第233條載：“陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之……”結合《類經·臟象類》記載：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此滲于前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉。”[4]因此可以分析得出，小便利而大便硬之聯系，乃津液偏滲膀胱則小便利，或汗、下傷津，以致腸道津虧失潤，而大便干結難解。

2 應用要點

津液偏滲膀胱而小便頻數，或汗、下傷津，以致津液內竭、腸燥津枯、大便干結而便秘的患者，當以“固小便以通大便”的思想指導治療，其理論散見于典籍。如《傷寒論》第203條謂：“陽明病……以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。當問其小便日幾行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。”《醫宗金鑒·辨太陽病脈證病治下》記載：“里不解者，大便必硬，小便當數而反不數，則知水留胃中，久必腸潤，其久積之大便自應多下而解也。”[5]據《傷寒論》及《金匱要略》相關條文整理，“固小便以通大便”的思想主要應用于以下3個方面。

2.1 溫陽祛濕，固津通便 《傷寒論》第174條：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之。”身體疼煩，兼見大便硬、小便自利，表明患者風邪已去，水氣停皮下，氣機不暢故痛。陽虛不能制水，偏滲膀胱則小便利，以致腸道津虧失潤，大便硬結難解，故去辛溫發散之桂枝，加健脾化濕之白術，術、附并走皮內以逐水氣而痹痛得解，術、附溫陽補虛以固津液則腸潤便通。

2.2 泄熱潤腸 《傷寒論》第247條云：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數；浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。”趺陽脈浮主胃熱，胃熱逼迫津液偏滲膀胱，則小便數，繼而傷及脾陰，則脾氣虛，胃強脾弱，則脾不能為胃行其津液，津液不能還入腸道，則腸燥便結，治以麻子仁丸泄熱潤腸。胃熱得泄，則津不偏滲膀胱，復還腸道，腸潤而便解。

2.3 補腎溫陽，固津通便 《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》謂：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”隋代巢元方[6]在《諸病源候論·大便病諸候》中記載：“邪在腎，亦令大便難。所以爾者，腎臟受邪，虛而不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故大便難。”可見腎虛不能制約小便，小便利數，以致津枯腸燥而便秘，治宜腎氣丸補腎溫陽。腎主水之功能恢復，氣化如常，小便得固，津液得復，則腸潤而大便得解。

3 臨床依據

張宏俊[7]治一老年便秘患者，溲頻晝夜20余次，大便5～7日乃解，糞質干燥如羊屎，按“六腑以通為用”為原則，予增液湯合麻仁丸加減調治半月不效；思及尿多便秘，乃津液偏行之故，觀其舌脈乃下元虛寒、排尿失固所致，以益腎縮尿潤腸為治，改用縮尿丸加味而取效。

許蘭蘭[8]治某七旬女性便秘患者，夜尿頻數，舌淡紅、苔薄白少津，脈沉弦細，辨其為腎氣虛，氣化無權，而水液不能輸布腸道，以致大便干結難下，方處五苓散加味以化氣行水，如是則水精四布，內滲腸道，而便秘得解，取效頗佳。

仲建剛[9]臨床觀察到老年糖尿病便秘患者，常兼見小便頻數之癥，分析總結認為乃腎陽不足，蒸騰氣化無權，小便頻數而量多，津液由小便而去，故致大便干結難解，當以固腎縮尿潤腸為治，其采用桑螵蛸散加減治療54例老年糖尿病便秘患者，結果提示該法具有良好的臨床療效。

4 驗案舉隅

趙某某，男，87歲，2019年1月3日初診。訴10年余年前無明顯誘因出現雙下肢活動不利，左側偏癱，于外院查MRI示急性腦梗塞，予“依達拉奉、阿司匹林、紅花注射液”等藥物治療好轉后出院。出院后行康復鍛煉，偏癱緩解，但雙下肢仍乏力、活動不利，且因長期臥床而出現便秘，多次住院治療罔效，此后長期臥床，依靠開塞露等藥才能排便。近1周大便難解明顯加重且伴發心悸，故來就診。刻見：大便難解，約七日一行，大便干結；小便頻數，夜尿6～8次/晚。陣發性心悸不適，雙下肢癱瘓、肌肉萎縮、活動不利，四肢厥冷，口干、氣短、乏力，動則喘息，納可，寐欠佳；舌偏紅、苔少薄白，脈沉細數。中醫診斷：便秘、中風后遺癥期；辨證：腎虛腸燥、氣虛絡痹證。治法：補腎溫陽、益氣通痹。處方：腎氣丸合黃芪桂枝五物湯加減，藥用：附子 3g，桂枝 6g，熟地黃 30g，生地黃 30g，山藥 15g，山茱萸 15g，牡丹皮 9g，澤瀉 9g，茯苓 9g，黃芪18g，白芍15g，生姜9g，大棗9g。共 7劑，每日 1劑，水煎分三次服。

2019年1月13日復診。患者訴服藥后四肢已暖，白天小便幾近正常，夜尿3～4次/晚，大便三日一行，便質仍干結，未訴心悸，余癥同前，舌偏紅，舌中根部苔薄黃夾膩，脈沉細數。患者陽氣及津液略有恢復，故前方附子、桂枝劑量減半，加枳實10g、火麻仁10g，共7劑，每日1劑，水煎分三次服。囑患者若癥狀好轉，可自購金匱腎氣丸及六味地黃丸交替服用。

2019年1月25日電話隨訪，患者訴服藥后夜尿2～4次/晚，大便二三日一行，排便較為通暢，現交替服用金匱腎氣丸及六味地黃丸。

按語：《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》謂：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”《雜病源流犀燭·大便秘結源流》曰：“大便秘結，腎病也。經曰：北方黑水，入通于腎，開竅于二陰。蓋以腎主五液，津液盛，則大便調和。”[10]患者老年男性，大便秘結，小便頻數，且有口干之癥，故斷其便秘之因，乃腎虛不固，津液偏滲膀胱而小便頻數，以致腸道津虧而燥。若妄議攻通瀉下，則竭其津液，便秘更甚，若徒施增液行舟，則隨補隨泄，津液難存，故處腎氣丸以補腎溫陽、固津通便。其中風后遺癥期診斷明確，長期臥床，《內經》謂“久臥傷氣”，《臨證指南醫案·卷八·胃院痛》云“經幾年宿病，病必在絡”[11]，且患者動則喘息，雙下肢萎而無力，氣虛絡瘀之證顯而易見，故處黃芪桂枝五物湯以益氣溫經、和血通痹，且大劑量黃芪有助于恢復大腸的傳導之力。患者陣發性心悸乃陰虛火旺之象，加生地30g涼血養陰以緩心悸、助潤腸。《神農本草經》記載：“地黃味甘，寒。主折跌絕筋，傷中。逐血痹……”[12]兩方合用，則補腎溫陽、益氣通痹而兼顧。

復診時患者手足已溫，小便頻數之癥大為改善，故附子、桂枝劑量減半。苔薄黃夾膩，乃陽氣與津液恢復的征象，且《素問·六元正紀大論》記載“濕勝則濡泄”，此時舌苔夾膩，亦為提示便秘癥狀改善的征象，故二診加火麻仁、枳實以促進通便，電話隨訪訴癥狀改善明顯。患者服湯藥后陽氣恢復尚可，慮其金匱腎氣丸溫藥過量，故囑其自購金匱腎氣丸與六味地黃丸交替服用，以達到減附桂之量的目的。唯其雙下肢癱瘓、肌萎之癥積年日久，且患者年高體弱，難圖其效，實乃憾事。

5 結語

“固小便以通大便”的思想確實隱晦地存在于《傷寒論》及《金匱要略》中，以小便頻數、大便硬結為應用要點，用于臨床取效頗佳。但參考仲景原文，并非所有便秘而兼見小便數的患者均以此法治之，醫者當細心體會，靈活處理。如《傷寒論》第250條記載：“太陽病，若吐、若下、若發汗，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯，和之愈。”提示病程短，津虧不甚，可用輕下熱結之法以治，結滯得去，氣機復通，邪熱得解，則無傷津之虞，方處小承氣湯，即可恢復機體津液的正常代謝功能。《傷寒論》第233條云：“陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及與大豬膽汁，皆可為導。”表明患者雖因小便自利，津液內竭，腸道失潤而便秘，但因患者“自欲大便”，提示燥結近于魄門，故宜用蜜煎導方等，導而通之急治其標，然筆者認為后期亦當固小便、存津液以治其本。