應用益氣養陰法治療充血性心力衰竭臨床治驗舉隅

李小茜，何建成*，曹雪濱*

（1.上海中醫藥大學，上海 201230；2.陸軍第八十二集團軍醫院，河北 保定 071000）

充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure, CHF）是指不同病因引起的心臟舒縮功能障礙，心排血量不足以維持組織代謝需要，導致組織灌注量減少，臨床表現為以肺循環和（或）體循環靜脈淤血為特征的病理生理綜合征[1]。各種心血管疾病由于長期心臟負荷過重或心肌損傷等，后期都可能導致本病的發生。隨著臨床上心臟疾患發病率的增加，CHF的罹患率亦呈逐年攀升之勢，嚴重影響患者生活質量，甚至危及生命。

隨著臨床上CHF發病率與致死率的不斷提高，如何有效防治本病的問題越來越受到關注。中醫學中并無心衰的病名，按照本病的臨床表現，其一般歸屬于“胸痹心痛病”、“心悸病”、“水腫病”、“喘證”等范疇。中醫藥對于本病的治療效果滿意，在緩解癥狀、改善心功能、減輕西藥副作用以及提高生存質量等方面均發揮重要作用。目前對CHF的中醫學研究主要集中在病因病機闡釋、證候研究等方面。本課題組長期致力于CHF的中醫證候研究，在前期的研究中，我們發現氣陰兩虛證為CHF臨床常見中醫證候之一[2]，是故益氣養陰法的應用在本病的臨床治療中每每獲效。

1 以病證結合原則為指導

中醫學認為，病、證二者既有密切的關聯，又有所區別。病是人體在一定條件下，由致病因素引起的以正邪交爭為基本形式的病理過程，反映的是整個疾病過程中的病理變化特點；證則是疾病在發生發展過程中某一階段的病因、病性、病位、病勢等方面的病理概括[3]。同一種疾病在動態的時間空間狀態下，可以出現不同的證，而同一種證亦有可能見于不同的疾病之中，即同病異證與異病同證。正是基于此，中醫的臨床辨證獨具特色，強調辨病與辨證相結合。病證結合的原則既是中醫學術體系的辨證特點，亦是中醫學整體觀念的體現，彰顯中醫獨特的思維方式。在CHF的中醫研究中，我們即以病證結合原則為指導，對其中醫病因病機以及證候分布特點進行深入探討。

2 CHF中醫病因病機分析

古代文獻中對本病的成因較早見于《素問·生氣通天論》中的論述：“味過于咸, 大骨氣勞, 短肌心氣抑……味過于甘,心氣喘滿。”提出飲食偏嗜可能導致心的功能異常；《素問·舉痛論》中提到，“勞則喘息汗出，外內皆越，故氣耗矣。”闡釋了勞則耗氣，蘊含了心氣虛的病因病機；《圣濟總錄》中則更明確地提出，“虛勞驚悸者，心氣不足, 心下有停水也。”提示后世醫家氣虛、水飲可能為驚悸病的形成原因[4]。《醫林改錯》中則記載：“元氣既虛，不能達于血管，血管無氣，必停留為瘀。”古代醫家對于本病病因病機的認識可窺一斑，氣虛、血瘀、水飲為本病重要的致病因素。

近年醫家對CHF中醫病因病機的理論探討結果比較集中，病位方面，本病的病位除了心之外，與其他四臟的功能失調均有關聯，心為本，他臟為標[5]。病性方面，有學者認為氣虛、陽虛為本病病機之本，血瘀、水停為本病的病機之標[6]；亦有認為心陰陽兩虛，心脈瘀滯為本病的基礎病機，其中血瘀是水停的始動因素[7]。相類的病因病機認識還有研究者認為，心氣、心陽不足，使得血液鼓動乏力，運行遲緩甚至瘀滯而成瘀血，氣陽兩虛同樣會導致津液輸布失常，進而造成水飲的形成。病理產物的阻滯會進一步損傷人體陽氣，形成惡性循環[8]。

總體而言，CHF的中醫病因病機以本虛標實為主，虛者以氣虛、陽虛、陰虛為主，實則以血瘀、水停、痰濁為重，規律明顯。

3 CHF中醫證候分布特點

臨床上，CHF患者原發疾病較多，病情錯綜復雜，是故其中醫辨證分型亦較為紛繁。根據中華中醫藥學會發布的中醫內科常見病診療指南（西醫疾病部分），本病的中醫證候可分為心肺氣虛證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、陽虛水停證、熱痰壅肺證、寒痰阻肺證、陰竭陽脫證。課題組前期對CHF疾病的中醫證候進行了深入、廣泛的綜合研究，通過現代文獻、病例回顧以及臨床流調的研究方案，結合多種統計分析方法，廣泛歸納CHF臨床常見中醫證候及其規律。

通過對CHF中醫證候的現代文獻數據庫檢索分析，我們發現臨床上CHF的中醫證型復雜，因此我們將復合證型分拆為證候要素進行進一步的分析，結果提示，CHF的中醫證素中，虛證雙因素以氣陰兩虛證最為多見[9]。在臨床病例回顧與前瞻性研究中，我們發現CHF臨床上常見氣虛血瘀證、氣陰兩虛證，病情遷延日久可見陽虛水泛證等。

可見CHF氣陰兩虛證為本病的臨床常見中醫證候之一，其分布特點與患者年齡、性別、原發疾病、心功能、腦鈉肽等有一定關聯。同時，綜合多種研究方法，歸納出CHF氣陰兩虛證的臨床主癥表現為：胸悶，短氣，心悸，浮腫，手足心熱，盜汗，疲乏無力，少氣懶言；次癥為：大便秘結，口渴，心煩，不寐，小便量少，自汗，心前區疼痛，面色淡白，唇色紅，頭暈，納差，唇色暗，舌瘦薄，舌淡紅或紅，舌有裂紋，苔干，脈弦、細、數。

4 臨床案例分析

患者黃某某，男，68歲，于2013年11月20日就診，曾于兩個月前住院治療，出院診斷為：冠心病，急性冠脈綜合征，心律失常，心功能2-3級，高血壓病。心臟彩超示：左室舒張功能減退，左室壁節段活動異常，左室收縮功能減低，左房擴大，左室擴大，主動脈瓣鈣化，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，肺動脈收縮壓47 mmHg；胸片示：兩肺紋理增多、模糊，縱膈增寬，心影增大；冠脈CTA示：右冠近段混合斑塊伴管腔輕度狹窄，前降支近中段節段分布混合斑塊伴管腔重度狹窄；頸動脈超聲示：雙側頸動脈內膜毛糙伴雙側頸動脈斑塊形成，血液充盈缺損，雙側頸總動脈流速降低。肌酸激酶：106 IU/L,肌紅蛋白：283 ng/ml,D-二聚體：2190 ng/ml,B型鈉尿肽：272 pg/ml,C-反應蛋白：136 mg/L。

刻下自覺心悸、胸悶，左側胸部點狀痛，氣喘，動則尤甚，夜寐差，偶有盜汗，雙下肢無力、浮腫，自汗，納可，大便干結，小便量少。舌紅苔膩，脈左弦細右滑。

辨證：心悸（氣陰兩虛證）。

治法：益氣養陰為主。

處方：炙黃芪15 g，麥冬10 g，五味子15 g，陳皮10 g，川懷牛膝各15 g，川斷15 g，丹參15 g，葛根15 g，路路通10 g，川芎15 g，天麻10 g，澤瀉9 g，生熟米仁（各）15 g，王不留行9 g，靈磁石15 g。

患者服用7劑后胸悶、胸痛癥狀減輕，行走時偶發心悸，夜間氣喘尤甚，舌暗紅苔薄，脈弦細滑。上方五味子改為20 g，加葶藶子30 g，紫石英15 g，熟地黃15 g。14劑后患者心悸、下肢浮腫等癥狀皆好轉，繼續隨癥加減治療月余，精神狀態較好，諸癥逐漸改善，囑其飲食忌辛辣刺激以及熱性之品，隨訪至今，效果滿意。

中醫學認為，心居胸中，心包絡圍護于外。其經脈下絡小腸，兩者相為表里，心主血脈，又主神明，開竅于舌。患者年高臟氣衰弱，久病失養，心氣不足，肝腎陰虧，累及于心，加之陰液衰減，心陰虧虛，導致心氣陰兩虛。心氣虛衰，鼓動無力，心陰虧少，心失所養，心中空虛惕惕而動，故見心悸；心位于胸中，心氣不足，胸中宗氣運轉無力，則胸悶氣短；心氣虛，機能活動衰減，故見神疲；勞累耗氣，稍事活動則心氣益虛，癥情即隨之加劇；氣虛衛外不固則自汗；心失濡養，虛熱擾心，心神不寧，則夜寐不安；寐則陽氣入陰，營液受蒸則外流而為盜汗；舌紅少津，脈細主陰虛。

方藥以炙黃芪益氣補中，麥冬養陰、清心，五味子益氣生津、補腎寧心；川芎、路路通等活血行氣；熟地滋補肝腎陰血；陳皮、薏苡仁等理氣、健脾、燥濕。總體而言，以益氣養陰法為主養心療疾。

5 討 論

CHF為臨床重大多發疾病之一，由于其極為復雜的臨床癥狀與病情，中華醫學會心血管病學分會于2007年公布的《慢性心力衰竭診斷治療指南》中提到，有臨床癥狀的CHF患者，5年存活率與惡性腫瘤相仿，是故其臨床防治得到醫務人員與眾多學者的廣泛關注。

辨證論治為中醫學特色與優勢所在，臨床上只有辨證準確，治法才可得當。本病發生在多種器質性心臟疾患的終末階段，基礎疾病紛繁復雜，眾多發病機制參與其中，使得本病的病情異常復雜。而中醫證候本身就是復雜巨系統中最為復雜的現象，其本質涵蓋了疾病發展過程中動態的病因病機信息。縱觀充血性心力衰竭中醫證候研究的現狀，雖然取得的進展不少，但困惑猶存。課題組前期致力于CHF中醫證候診斷標準研究，取得了一定成果，為本病的臨床治法以及方藥的確定提供方向。

綜合分析，我們發現CHF氣陰兩虛證為本病的常見中醫證型，臨床上應用以益氣養陰法為主的方藥治療本病證可以取得較滿意的療效，值得進一步應用與推廣。雖然有研究對中藥、本病中醫證候及其機理等進行探討，但是CHF中醫常見證候以及中藥治療之間的內在生物學機制仍有待深入挖掘，可為本病的臨床治療提供更為客觀、準確的依據，意義重大。