劉大同教授消斑湯治療特發性血小板減少性紫癜治驗舉隅

劉奇峰，徐亞文，付艷艷，滕瑛鈺

（1.吉林省人民醫院中醫科，吉林 長春 130021；2.長春中醫藥大學附屬醫院腎內科，吉林 長春 130021）

劉大同教授系吉林省中醫血液病治療中心主任，博士研究生導師，第三、四、五、六批全國老中醫藥專家學術繼承工作指導老師。劉教授從事血液病研究多年臨床經驗豐富，其對特發性血小板減少性紫癜以解毒補托為治法，采用自擬消斑湯（水牛角、仙鶴草、連翹、卷柏、牛西西、商陸、雷公藤、阿膠、黃芪、當歸、升麻、生甘草）治療，效果頗佳，經臨床療效統計分析，總有效率達90%。茲舉驗案，介紹如下。

1 病案1

劉某某，男，38歲，于2017年8月7日首診，該患緣于2個月前飲食不節，飲酒，暴飲暴食，出現雙下肢瘀點瘀斑。于當地醫院就診，骨穿刺示：骨髓增生活躍，巨核細胞11個，成熟障礙，血小板抗體陰性。血常規：WBC 8.9×109/L，RBC 5.35×1012/L，HGB 156 g/L，PLT 56×109/L。明確診斷為“ITP”，行脾切術治療，早期血小板可達到80～90×109/L，后血小板仍在54×109/L～73×109/L之間波動，刻下癥見：皮膚偶見瘀點，口腔血皰，口渴欲飲，舌質淡紅，苔黃，脈弦大。血常規：WBC 14.0×109/L，RBC 5.02×1012/L，HGB 160 g/L，PLT 74×109/L觸診：未觸及淋巴結腫大。其他檢查未見異常。腹部彩超肝臟不大，脾臟缺如。西醫診斷：特發性血小板減少性紫癜。中醫診斷：紫癜。證屬熱毒迫血。治法：瀉熱解毒，涼血止血。方藥：石膏50 g，知母20 g，紫草15 g，紫珠草15 g，水牛角30 g，仙鶴草25 g，商陸10 g，升麻10 g，阿膠20 g，丹皮30 g，赤芍25 g，牛膝15 g。15劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

二診：2017年8月23日復診，患者口腔血皰基本愈合，口渴癥狀消失，脈數，血常規：WBC 8.3×109/L，RBC 6.12×1012/L，HGB 165 g/L，PLT 83×109/L，胃中大熱已除故方中去石膏、知母，加牛西西15 g，連翹20 g，針對其內有余熱而加大涼血止血之功，囑服20付。

三診：2017年9月15日復診，患者口腔血皰痊愈，未見瘀點瘀斑，自述偶有乏力，舌紅苔白，脈沉。血常規：WBC 7.9×109/L，RBC 7.25×1012/L，HGB 166/L，PLT 100×109/L，方中去牛膝，紫珠草、丹皮、赤芍，加黃芪15 g，柴胡15 g，當歸20 g。意在驅邪之后補虛托毒外。囑服20付。

四診：2017年10月6日復診，患者未見瘀點瘀斑，乏力癥狀明顯改善，舌紅苔白，脈細。血常規WBC 8.2×109/L，RBC 6.83×1012/L，HGB 163 g/L，PLT 163×109/L。方中去紫草，丹皮，赤芍，加雷公藤10 g，生甘草15 g，以加強生板之能。囑服20劑。復診PLT 206×109/L。停湯劑改口服六味地黃丸3月停藥。后隨診患者血象均正常。

2 按 語

該病特點與《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》中“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血”有似，劉教授認為患者由于正氣不足，熱毒內伏營血，迫血妄行，血熱妄行，溢于肌膚而致本證，治療上以清熱解毒，涼血止血為主，應用解毒止血之品，以治其本。劉教授特點用藥：（1）口腔血皰，方中石膏加知母配牛膝。劉教授認為，口腔血皰應考慮為胃經之熱，而配牛膝則引火下行，使熱邪有道可徒。（2）紫草與卷柏為藥對應用，一寒一溫，相制相和，以起活血化瘀、止血之效。（3）升麻配伍柴胡：二者相須為用，可調整氣機升降，治理血行逆亂，意在“見血休治血意在治氣”。（4）治療過程中驅邪不忘扶正，補虛竝行托毒，使在髓之毒得力能驅，有路可趨。（5）“過熱則傷其已虛之陰，過涼則遏其生化之機”，故治療過程中劉教授注意熱邪的衰減變化及時調整寒涼藥物以及活血祛瘀傷氣之品，驅邪不忘補虛，毋出虛虛之弊。（6）該病病情纏綿反復，久治難愈，治療中血小板亦常上下浮動，久之宜寧血補虛，不宜過早停止治療，故囑患者口服六味地黃丸以補真陰，更應從本論治，以防復發。

3 病例2

張某某，女，29歲，2018年1月15日初診。2018年01月患者因感冒自愈后，出現牙齦出血不止，全身皮膚散在瘀點瘀斑，月經量多色深質稠且淋漓不盡，入院查血常規示血小板：2×109/L，2018年1月13日骨髓穿刺提示：骨髓增生活躍，粒細胞系未見異常，紅系輕度增生，巨核細胞成熟障礙。抗核抗體檢查未見異常。予甲潑尼龍（美卓樂16 mg每日口服）及重組血小板生成素對癥治療，未見好轉，遂就診于劉教授，癥見：乏力，口渴喜飲，鼻衄，全身散在紫斑，小便短赤，大便秘結，舌紅苔黃，脈滑數。西醫診斷：特發性血小板減少性紫癜。中醫診斷：紫癜。證屬熱毒內蘊，迫血妄行。治法：清熱托毒，涼血止血。方藥：水牛角30 g、仙鶴草25 g、連翹25 g、卷柏15 g、牛西西20 g、商陸10 g、雷公藤10 g、當歸15 g、黃連15 g、梔子10 g、生甘草15 g。15劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

二診：2018年2月1日復診，患者周身出血點散見，鼻衄癥狀消失，仍有全身乏力，復查血常規提示：血小板63×109/L，癥見汗出甚，手足心熱，眠可，二便調，舌淡，苔薄白，脈細數，治法：益氣養陰。方中去黃連、梔子。加阿膠10 g、黃芪15 g、升麻15 g，以求益氣養陰，托舉內陷髓之邪毒，上方20劑，水煎服，日一劑，早晚分服。并減美卓樂為12 mg，每日口服。

三診：2018年2月22日復診，患者周身無出血點，無鼻衄齒衄，自述乏力自汗癥狀癥狀明顯改善，期間經歷月經，色質及周期明顯改善。復查血常規提示：血小板80×109/L，眠可，二便調，舌淡紅，苔白，脈細。加貫眾20 g、土茯苓40 g，以求針對血小板對“病”治療，上方20劑，水煎服，日一劑，早晚分服。并減美卓樂為8 mg，每日口服。

四診：2018年4月11日復診，自述前癥狀基本消失，正常工作學習，復查血常規提示：血小板153×109/L，二便調和，舌淡紅，苔薄白。去商陸、雷公藤，以減藥之小毒，為求其他方藥同前，服法同前。并減美卓樂為4 mg，每日口服。

隨診數月余，患者停用美卓樂，復查血小板203×109/L，治愈，未見復發。

4 按 語

特發性血小板減少性紫癜是以出血及外周血小板減少，骨髓巨核細胞數正常或伴有成熟障礙為主要表現的常見的出血性疾病，與免疫有關，亦稱之為“免疫性血小板減少性紫癜”，該病頑纏，雖經多法治療，仍經久不愈。而本病正是誘因感冒而后發作。

“六氣皆可化火”，“五志過極皆化火”，“火為熱之極”，“熱為火之漸”、“火多內生”。劉教授總以“熱瘀”為綱而統之。認為ITP的病機為邪毒毀髓，灼津耗氣，動血阻絡，迫血妄行。故治療應以解毒為第一要務。熱毒侵于營血，尚可化解、清解、散解、透營轉氣。然而熱毒深伏骨髓，非托則毒邪難出，非補則驅邪無力，唯有解毒補托并用，才可盡除深入骨髓之毒邪。而消斑湯正是以此思想設立而成，本方精髓在清熱解毒之時，兼益氣，養陰，升陽，托舉內陷髓之邪毒外出。在臨證中更有靈活對“病”治療，如貫眾、土茯苓的應用，現代藥理研究可以刺激巨核細胞生長作用；商陸與雷公藤雖有小毒，然現代藥理研究均有產板作用，劉教授以多年臨證經驗而駕馭藥性相制相承每有奇效。