糖皮質激素在難治性角膜潰瘍中應用

郭曉飛*，梅云騰，張小利，肖鳳枝

（唐山市眼科醫院，河北 唐山 063000）

難治性角膜潰瘍是指一類針對性用藥治療不能終止炎癥、病程長、病情反復遷延的角膜潰瘍[1]。對于此類潰瘍，我院收治的難治性角膜潰瘍患者24例24只眼，通過羊膜移植、結膜瓣遮蓋手術治療，術后給予糖皮質激素治愈角膜潰瘍取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月～2018年10月我院收治的難治性角膜潰瘍患者24例24只眼作為研究對象，行羊膜移植術12例12只眼、結膜瓣遮蓋術12例12只眼。其中男性14例，女性10例；年齡34～77歲，平均57.7歲。其中細菌性角膜潰瘍7只眼，病毒性角膜潰瘍13只眼，免疫性角膜潰瘍4只眼。

1.2 術前治療

細菌性角膜潰瘍根據角膜涂片細胞學檢查、角膜共焦顯微鏡、細菌培養結果，給予抗炎治療。病毒性角膜潰瘍給予抗病毒治療。免疫性角膜潰瘍給予抗免疫治療。

1.3 手術方法

（1）用尖刀片切除角膜潰瘍表面壞死組織，使角膜基質透明或接近透明。羊膜移植組制作相應大小的羊膜植片，結膜瓣遮蓋治療組在鄰近病灶的位置制作單蒂或橋形結膜瓣。（2）感染性角膜潰瘍用5%碘酊燒灼創面1 min，碘能氧化病原微生物原漿蛋白的活性基因，并與蛋白的氨基結合，使其變性失活，產生強大的殺菌作用。生理鹽水充分沖洗。（3）10-0尼龍線間斷縫合固定，埋藏線結，術后抗炎、加壓包扎。

1.4 術后治療

細菌性角膜潰瘍術后根據報告的細菌種類及藥物敏感實驗選擇抗生素。待角膜上皮完整或細菌培養陰性，局部加用糖皮質激素眼液，炎癥或水腫消退后停用。病毒性角膜潰瘍抗病毒治療，同時給予糖皮質激素眼液，1周后逐漸減量。免疫性角膜潰瘍術后給予糖皮質激素眼液，逐漸減量，持續使用≥6個月。

1.5 術后隨診

術后隨訪3～6個月，定期復查視力和監測眼壓，觀察角膜潰瘍愈合情況 ，羊膜眼表愈合、結膜瓣血運、術后眼部炎癥反應、角膜基質水腫及病毒復發等情況。

2 結 果

2.1 預后

結膜瓣治療組12例12只眼術后結膜瓣血供好，眼表炎癥靜止。羊膜治療組12例12只眼羊膜與角膜愈合好。其中1例病毒性角膜潰瘍術后羊膜向前膨隆，1周后行角膜移植術，其余11只眼角膜形成斑翳。

2.2 術后視力

隨訪3～6個月，24例24只眼術后視力均較術前視力部分提高。

2.3 前房情況

24只眼術后第二天起，前房炎癥反應逐漸減輕，前房積膿逐漸吸收，前房情況良好。

2.4 病毒復發

2例患者術后2～6個月病毒復發。原因是私自停藥，經抗病毒、適量糖皮質激素治療后，病情穩定。

3 討 論

難治性角膜潰瘍，病情復雜、單純藥物治療很難愈合，本研究采用手術后用糖皮質激素，治愈了潰瘍。糖皮質激素具有強大的抗炎、抗免疫作用，尤其在感染性、免疫性角膜潰瘍治療與病情緩解具有不可替代的作用。

糖皮質激素應用時機：（1）細菌性角膜潰瘍，一般不使用激素眼用制劑；若病情已得到控制，角膜上皮完整或再次細菌培養陰性，可在足量、有效的抗生素治療基礎上，選用小劑量、低濃度激素眼液[2]。本研究中7例7只眼細菌性角膜潰瘍行結膜瓣遮蓋術后，給予低濃度糖皮質激素，減輕了基質瘢痕，恢復了部分視功能。（2）臨床實踐表明病毒性角膜炎上皮型禁忌應用激素。基質型和內皮型目前國內外較為統一的觀點是抗病毒治療和糖皮質激素聯合使用。基質壞死型病毒性角膜炎主要與單純皰疹病毒感染及病毒抗原在角膜組織內誘發的局部免疫反應有關[3]。營養性角膜潰瘍在足量的抗病毒治療下上皮潰瘍仍不能愈合。本臨床研究對13例病毒性角膜潰瘍（基質壞死型和營養性角膜潰瘍），術后應用糖皮質激素，既解決了無法同時應用抗病毒藥物和糖皮質激素藥物治療角膜潰瘍的難題，又可減輕炎性反應[3]。（3）免疫性角膜潰瘍建議先小劑量使用低濃度和半衰期短的糖皮質激素眼液，如果角膜炎癥持續進展和潰瘍不愈者需手術治療。本研究4例4只眼免疫性角膜潰瘍行羊膜移植術后，應用糖皮質激素取得滿意效果。

綜上所述，糖皮質激素在難治性角膜潰瘍治療中具有不可替代的作用，控制了角膜炎性反應，促進角膜潰瘍愈合，為增視性角膜移植手術提供良好機會。