冠狀動脈慢血流患者焦慮或抑郁狀態分析及其潛在機制探討

馮強，李中中

作者單位：056001 河北省，邯鄲市中心醫院 心內四科

冠狀動脈慢血流（CSF）是指除外溶栓治療、冠狀動脈成形術、冠狀動脈痙攣及擴張、心肌病和瓣膜病等因素后，冠狀動脈造影過程中未發現冠狀動脈病變而冠狀動脈遠端血流灌注延遲的現象[1]。CSF會導致胸部不適或心絞痛等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。1972年Tambe等[2]首次提出CSF現象后，CSF越來越受到國內外心血管界的重視，已逐漸成為國內外學者研究的熱門課題。諸多研究顯示，CSF與性別、吸煙、心率、血小板、血尿酸升高、高同型半胱氨酸血癥等因素有關[3-4]。有國外研究表明，焦慮或抑郁狀態也是CSF的高危因素[5-6]，但國內相關研究較少[7]。另外，有學者認為，焦慮或抑郁與神經遞質五羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）及多巴胺（DA）的功能障礙有關[8]。而外周血中5-HT主要存在于血小板，因此焦慮或抑郁可通過影響血5-HT水平或血小板計數及過度激活下丘腦-垂體-腎上腺系統而導致CSF。本研究通過對非典型冠心病（排除由典型冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄而又具有典型冠心病相關癥狀）患者進行焦慮或抑郁量化評分調查，探討焦慮或抑郁狀態與CSF關系及其相關機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2016-05-01至2017-04-30期間收治的非典型冠心病患者232例。排除標準：（1）急性心肌梗死、冠狀動脈血栓、冠狀動脈擴張、心肌病、冠狀動脈瘤、心臟瓣膜病、高度房室阻滯等心血管疾病患者；（2）感染性疾病、腫瘤、嚴重腦血管疾病、尿毒癥、貧血、感染、近期外科手術、腫瘤、紐約心臟協會心功能分級Ⅲ級及以上等身體一般情況較差患者。根據冠狀動脈造影結果將患者分為慢血流組（n=92）和對照組（n=140）。

1.2 研究方法

一般資料收集：收集和比較兩組患者的一般資料，包括年齡、性別、吸煙或飲酒史、既往病史（高血壓、糖尿病、腦卒中、心肌梗死）、常規血生化檢查結果（包括血糖、血脂、白細胞、紅細胞、血肌酐、血尿素氮等）、體重指數。

血小板計數和血清神經遞質水平檢測：由血常規結果記錄血小板計數，另將收集的部分血液標本以3 000 r/min離心20 min，收集上清液，采用酶聯免疫吸附法（ELASA）進行5-HT、NE及DA等神經遞質指標的檢測。

焦慮或抑郁狀態評估：對所有入選患者進行漢密爾頓焦慮量表（HAMA，14項版本）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD，24項版本）評分，按照全國精神科量表協作組提供的評分標準[9]評估（HAMA評分≥14分為焦慮癥， HAMD評分≥20分為抑郁癥），并根據臨床癥狀做出最終診斷。所有患者焦慮或抑郁評分及診斷均由我院精神科醫師統一進行評價診斷。

冠狀動脈造影：采用Judkins法對所有入選患者行擇期冠狀動脈造影術，術中分別進行左、右冠狀動脈造影。右冠狀動脈造影的主要體位有：左前斜（左45°）、頭位（頭30°）兩個體位；左冠狀動脈造影的主要體位有：頭位（頭30°），肝位（足20°+右30°），蜘蛛位（足20°+左30°），左肩位（頭20°+左35°），右肩位（頭 20°+右 35°），足位（足30°）六個照射體位。術中圖像采集速度為30 幀/s。手術由經驗豐富的介入醫師進行。以勻速（約3 ml/s）推注對比劑，左、右冠狀動脈每次每體位注射4～6 m1對比劑，每個體位需采集3～5個心動周期，必要時可根據術中冠狀動脈病變情況以及血流速度調整采集時間。每個體位盡量1次完成。CSF判定方法：采用Gibson等[10]提出的校正心肌梗死溶栓治療試驗（TIMI）血流幀數法，在圖像采集速度為30幀/s時，由于左前降支較長，對比劑通過時間長，故將左前降支所得幀數除以1.7得出左前降支矯正幀數，正常左前降支為（36.2±2.6）幀，校正后為（21.1±2.1）幀，左回旋支（22.2±4.1）幀，右冠狀動脈（20.4±3.0）幀。CSF診斷標準為：1支或1支以上冠狀動脈的幀數＞正常值的2倍標準差，即對比劑通過任何1支或1支以上冠狀動脈的幀數＞27幀[11，12]（其中左前降支為矯正后幀數）。

1.3 統計學方法

所有資料均以SPSS 20.0軟件錄入和分析，計量資料采用均數±標準差（±s）描述，計數資料以例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者一般情況比較（表1）：兩組患者在年齡、性別構成、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、腦卒中病史、冠心病家族史、血糖、總膽固醇、甘油三酯、白細胞、紅細胞、血肌酐、血尿素氮、入院時心率、左心室射血分數、體重指數等一般資料上的差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

性別 (男/女，例) 67/73 44/48 0.0828 0.7735左心室射血分數 (%) 56.09±7.21 55.33±7.85 0.7581 0.4564

兩組患者的HAMA和HAMD評估結果比較（表2）：慢血流組中焦慮癥（42.39% vs 28.57%）及抑郁癥（16.31% vs 4.29%）患者比例均高于對照組，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

表2 兩組患者的漢密爾頓焦慮或抑郁量表評估結果比較[例(%)]

兩組患者血小板計數及血5-HT、NE及DA水平比較（表3）：慢血流組血小板計數以及血5-HT、NE、DA水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

表3 兩組患者血小板計數及血五羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺水平比較（±s）

表3 兩組患者血小板計數及血五羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺水平比較（±s）

項目 對照組(n=140）慢血流組(n=92） t P值血小板(×109/L) 212.33±52.09 245.31±51.34 4.7444 0.0000五羥色胺(ng/L) 121.62±15.91 167.41±17.14 20.794 0.0000去甲腎上腺素(ng/L)187.45±17.38 247.72±16.52 26.3463 0.0000多巴胺(ng/ml) 138.51±17.35 179.17±16.93 17.7191 0.0000

3 討論

有研究顯示，CSF可能導致急性冠狀動脈綜合征、心肌缺血甚至心肌梗死，值得重視[13]。已有研究證實，焦慮或抑郁是冠心病的獨立危險因素，同時抑郁還是冠心病風險評估的獨立預測因素，尤其對急性冠狀動脈綜合征患者預測價值較大[14]，且與冠狀動脈狹窄程度呈正相關[15]。早期CSF患者在平靜狀態下可無癥狀，但當運動量增加、情緒激動、應激反應等增加心肌耗氧時，就會因心肌相對供氧不足而導致胸痛、胸悶等類似于心絞痛的癥狀出現，而患者又無明顯心肌損傷、冠狀動脈狹窄證據，長期反復出現癥狀，會逐漸造成心肌細胞纖維化、心肌重構等不可逆改變。因此，加強對CSF發病機制及相關危險因素的研究有著重要的臨床意義。

本研究通過對非典型冠心病患者進行冠狀動脈造影，并根據結果將患者分為慢血流組和對照組，慢血流組中經HAMA評分診為焦慮癥的患者及經HAMD評分診為抑郁癥的患者比例均高于對照組，提示焦慮癥或抑郁癥可能是CSF的高危因素。

焦慮或抑郁與CSF關聯的機制目前尚未完全闡明。相關文獻曾提出，抑郁癥患者存在5-HT功能低下[16]，外周血5-HT主要存在于血小板中。有文獻報道，抑郁或焦慮患者血小板的激活和聚集作用增強[17]，這可能是抑郁或焦慮與CSF相關的可能機制之一，因為血小板與CSF密切相關[18，19]。本研究發現，慢血流組患者血小板計數和血5-HT水平均明顯高于對照組，且慢血流組中HAMA評分和HAMD評分較高的患者比例均明顯高于對照組，提示焦慮或抑郁狀態與CSF關聯可能與血小板計數及外周血5-HT水平有關。也有學者認為，抑郁癥患者下丘腦-垂體-腎上腺系統的過度激活[20]，從而導致交感神經興奮性增高，血液循環中腎上腺素、NE水平升高，進而血管緊張素水平升高，微循環收縮，從而導致CSF。這就意味著焦慮癥或抑郁癥患者血液循環系統中高腎上腺素和NE水平可能是導致CSF的原因之一，本研究中慢血流組患者血NE及DA水平明顯高于對照組也印證了這一點。另外，還有學者認為，抑郁癥或焦慮癥患者血漿一氧化氮代謝及血小板內皮細胞一氧化氮合成下降[21]，使血管舒張功能受限，進一步導致血管內皮功能紊亂，血管緊張性增加，這可能也是抑郁或焦慮與CSF有關的原因之一。近年來研究發現，抑郁癥患者炎癥因子C反應蛋白及白細胞介素-6水平明顯增高，這也可能與CSF相關[7]。本研究顯示，焦慮或抑郁狀態與CSF可能有一定關聯，其機制可能與血5-HT、NE及DA水平有關，這也與目前國內外相關資料相一致。然而，目前焦慮或抑郁狀態與CSF尚無明確的因果關系，有待于進一步研究。

總之，本研究顯示，CSF患者中抑郁癥或焦慮癥患者的比例明顯高于對照人群，說明焦慮或抑郁狀態與CSF之間有一定關聯，其機制可能與焦慮癥或抑郁癥患者血5-HT功能及分泌水平異常及下丘腦-垂體-腎上腺系統的過度激活有關，提示臨床工作中可考慮采取抑制焦慮或抑郁患者5-HT及下丘腦-垂體-腎上腺軸的方法來減少焦慮癥或抑郁癥患者中CSF的發生。