血管迷走性暈厥合并頻發室性早搏患者的自主神經調控與射頻導管消融治療

孫巍，鄭黎暉，喬宇,侯炳波,吳靈敏,郭金銳,姚焰

作者單位： 100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 心律失常中心

室性心律失常產生和維持機制尚未完全闡明，目前研究提示心臟自主神經系統調控可能是激發或促進室性心律失常發生的重要因素[1]。在病理情況下，心肌梗死后動物模型和臨床試驗均提示迷走張力減退同室性心律失常發作相關，而增強迷走張力或削弱交感張力的措施對心肌梗死后室性早搏（室早）/室性心動過速（室速）的發生具有保護作用[2，3]。但自主神經調控對特發性室性心律失常的影響仍有爭議。部分研究報道觀察到特發性室早/室速發作前存在交感興奮性增高的表現[4-6]，另一些研究則提示迷走興奮性增高促進了室速甚至心室顫動的發作風險[7，8]。

血管迷走性暈厥和室早均為臨床常見疾病，但目前血管迷走性暈厥患者合并癥狀性室性心律失常的研究報道很少[9]。血管迷走性暈厥是以迷走神經張力異常增高為特點的臨床暈厥[10]，其自主神經調控對室早的影響尚少見報道。因此，本研究將在血管迷走性暈厥患者中探討自主神經調控異常對室早的影響，并評估射頻導管消融治療此類室性心律失常的特點。

1 資料與方法

研究人群: 連續入選2014-01至2015-03間因血管迷走性暈厥就診于我科，且同時合并癥狀性頻發室早患者20例。血管迷走性暈厥的診斷標準[11]：（1）暈厥發作有明確的精神或體位刺激誘因；（2）暈厥前驅癥狀包括面色蒼白、惡心、嘔吐、出汗等自主神經興奮表現。頻發室早定義為單次體表標準12導聯心電圖記錄到≥1次室早和（或）動態心電圖記錄到室早≥30個/h[12]。排除標準如下：（1） 其他原因所致暈厥者，包括竇房阻滯、房室阻滯、肺動脈高壓、主動脈縮窄、癲癇、肥厚型心肌病、腦原性暈厥等；（2）合并2型糖尿病、神經系統疾患者；（3）既往有心臟介入治療或外科手術病史者；（4）近6個月內無暈厥發作者。

所有患者均行直立傾斜試驗（HUT），檢查過程中出現暈厥或暈厥前驅癥狀伴心動過緩和（或）低血壓為陽性結果，并分為心臟抑制型、血管抑制型和混合型血管迷走性暈厥[13]。

動態心電記錄：基線時和射頻導管消融治療室早后1個月隨訪時分別通過12導聯動態心電圖描記設備（MIC-12H，Jinke Medical，北京）記錄患者24小時心電數據，記錄期間囑咐患者保持日常活動，但避免劇烈活動以免電極脫落。采集的心電數據上傳至MIC-12H分析平臺，進行心率減速力（DC）、心率變異性（HRV）和室早分析。

心率減速力分析：經MIC-12H分析軟件通過位相整序信號平均技術計算DC[14]。以DC數值作為心臟迷走神經張力的定量評估指標。分別計算全天心率減速力（ODC）、晝間心率減速力（DDC， 06:00-23:00）和夜間心率減速力（NDC， 23:00-06:00），以及24 h內每小時心率減速力（HDC）。

心率變異性分析：對基線動態心電圖進行HRV頻域分析，包括低頻功率（LF， 0.04～0.15 Hz）、高頻功率（HF， 0.15～0.40 Hz）和 LF/HF，HF用于反映迷走神經興奮性，LF和LF/HF用于反映交感神經興奮性，計算24 h內每小時LF、HF及 LF/HF。

室早分析：經MIC-12H分析軟件自動計算室早數目并進行人工校正。室早負荷定義為單位時間內室早數目占總心搏數的比例。計算全天室早負荷和每小時室早負荷。根據每小時室早負荷和每小時DC是否存在統計學意義的相關性，20例患者可分為減速力相關室早組（D-PVC組，n=14）；減速力無關室早組（I-PVC 組n=6）。

左心房自主神經節叢（GP）的標測和消融：所有20例患者均接受左心房GP消融術。常規穿刺靜脈并置入冠狀靜脈竇及右心室電極。穿房間隔將4 mm消融電極導管（IBI，雅培公司，美國）送入左心房。在接觸式標測系統（EnSite-NavX，雅培公司，美國）指導下三維解剖重建左心房。采用解剖法定位GP，定位方法同參考文獻[15]，于常見的5個GP分布區域進行消融放電定位。消融10 s內出現一過性的心室停搏、房室阻滯或竇性心率下降≥50%定義為迷走反應陽性和GP的有效刺激位點[15]。采用溫控射頻消融，溫度上限設置60℃，功率上限設置60 W，每次放電至少60 s。消融終點為所有GP的迷走反應消失。術中備用右心室起搏，以防止迷走反應所致的心室停搏。

室早的標測和消融：術中有4例患者無自發室早出現，經異丙腎上腺素緩慢靜滴亦未誘發室早，故未行室早的電生理檢查和射頻消融治療。其余16例患者均在同次手術行射頻導管消融治療頻發室早，在三維電解剖標測系統（Ensite NavX， 雅培公司，美國）指導下通過激動順序標測和起搏標測技術識別室早起源點。靶點判定標準為局部最早激動點和（或）起搏室早體表12導聯中至少11個導聯形態同臨床室早相同。射頻導管消融設置為溫控模式，溫度上限為60℃，功率上限為40 W，局部消融90 s。即刻成功的定義為消融結束后觀察30 min內無自發室早，且靜滴異丙腎上腺素亦未誘發任何室性心律失常。

隨訪：患者出院后1個月時于門診隨訪，行體表12導聯心電圖和24 h心電數據采集再次評估DC和室早負荷。之后分別于出院后3個月、6個月、12個月時進行電話或門診隨訪，每次隨訪記錄患者近期動態心電圖復查結果，室早復發定義為24 h動態心電圖記錄到室早數目＞1 000個[16]。

統 計 學 處 理：使 用 SPSS 19.0（SPSS Inc，Chicago， Illinois，美國）統計軟件處理資料，正態分布的計量資料以均數±標準差表達。計量資料以百分比表示。經Pearson線性相關分析每小時室早負荷和每小時心率減速力、LF、HF、LF/HF及平均心率的相關性。射頻消融治療前后心率減速力及室早負荷變化通過配對t檢驗分析。射頻消融治療室早的療效使用Kaplan-Meier生存曲線分析。雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

血管迷走性暈厥合并癥狀性頻發室早患者的臨床特征（表1）: 所有患者HUT結果為陽性，其中心臟抑制型4例，血管抑制型5例，混合型11例。入選患者近6個月平均暈厥次數為（4.2±2.8）次。D-PVC組和I-PVC組患者在年齡、性別、體重指數、左心房直徑、左心室直徑、左心室射血分數等指標間差異無統計學意義。20例入選患者平均ODC、DDC 和 NDC 分別為（10.48 ± 3.18） ms、（9.86±3.08）ms和（12.88±4.47） ms，D-PVC組和I-PVC組患者心率減速力指標檢測差異無統計學意義。

表1 血管迷走性暈厥合并癥狀性頻發室早患者的臨床特征（±s）

表1 血管迷走性暈厥合并癥狀性頻發室早患者的臨床特征（±s）

注： D-PVC:減速力相關性室早；I-PVC:減速力無關性室早；LA: 左心房前后徑； LV: 左心室直徑； LVEF:左心室射血分數；ODC: 全天心率減速力；DDC：晝間心率減速力；NDC: 夜間心率減速力。*：入組前6個月內血管迷走性暈厥發作次數。-：無。1mmHg=0.133kPa

項目 所有患者(n=20)D-PVC組(n=14)I-PVC組(n=6) P值一般情況年齡 (歲) 41.6±16.5 43.0±17.6 38.5±14.4 0.590女性 12/20 9/14 3/6 0.455體重指數 (kg/m2) 23.4±4.5 23.2±3.9 24.0±5.9 0.726收縮壓 (mmHg) 120±11 122±10 117±11 0.298舒張壓 (mmHg) 74±7 75±8 72±7 0.309血管迷走性暈厥暈厥次數(次)* 4.2±2.8 4.2±2.3 4.1±4.0 0.973直立傾斜試驗陽性（例） 20/20 14/14 6/6 -混合型 11/20 7/14 4/6 0.642心臟抑制型 4/20 3/14 1/6 0.657血管抑制型 5/20 4/14 1/6 0.550超聲心動圖檢查LA (mm) 30.5±3.8 30.3±3.5 31.0 ±4.9 0.714 LV (mm) 45.2±3.9 45.0±4.1 45.7±3.8 0.740 LVEF (%) 65.9±4.7 66.0±5.6 45.7±3.8 0.888心率減速力檢測ODC (ms) 10.48±3.18 10.82±3.17 9.69±3.33 0.483 DDC (ms) 9.86±3.08 9.92±3.12 9.73±3.29 0.906 NDC (ms) 12.88±4.47 14.12±4.23 9.99±3.90 0.056

兩組患者基線室早負荷同迷走神經張力的相關性分析（表2，圖1）：D-PVC 組患者每小時室早負荷和DC呈正相關（P＜0.05），且兩者24 h波動呈相似趨勢；I-PVC組患者每小時室早負荷同DC不相關（P＞0.05）。進一步分析顯示，D-PVC組患者每小時室早負荷同平均心率呈負相關（P＜0.05），且部分患者中反應迷走興奮性的HF指標同每小時室早負荷呈正相關（P＜0.05），而反應交感興奮性的指標LF/HF同每小時室早負荷呈負相關（P＜0.05）。而在I-PVC組患者中，每小時室早負荷同平均心率和HRV指標均不相關（P均＞0.05）。

圖1 兩組每小時室早負荷和每小時心率減速力的波動周期及Pearson線性分析散點圖

表2 D-PVC組和I-PVC組患者每小時室早負荷同每小時心率減速力、平均心率及心率變異性指標的相關性分析

血管迷走性暈厥合并癥狀性頻發室早患者左心房GP消融：20例患者均接受左心房GP消融，共標測并消融39個呈陽性反應的GP。其中19例左上GP呈陽性反應，4例左側GP呈陽性反應，6例左下GP呈陽性反應，9例右上GP呈陽性反應，4例右下GP呈陽性反應。

血管迷走性暈厥合并癥狀性頻發室早患者室早的標測與射頻消融治療結果（表3）：16例行室早消融的患者均聯合采用激動順序標測和起搏標測標測到室早起源點。室早均起源于流出道，其中15例起源點位于右心室流出道，1例為左冠竇起源。兩組間室早聯律間期、室早QRS波寬度、腔內標測最早激動時間差異均無統計學意義。射頻消融即刻成功率為100%，無介入相關并發癥發生。

表3 血管迷走性暈厥合并癥狀性頻發室早患者的電生理檢查及射頻消融治療結果（±s）

表3 血管迷走性暈厥合并癥狀性頻發室早患者的電生理檢查及射頻消融治療結果（±s）

注：D-PVC:減速力相關性室早；I-PVC:減速力無關性室早。-：無

項目 D-PVC組(n=11)I-PVC組(n=5) P 值室早起源點 (例)右心室流出道間隔部 10/11 5/5 -左冠竇 1/11 0/5 -室早聯律間期 (ms) 470.1±20.3 469.6±19.5 0.964室早QRS波群寬度 (ms) 149.1±8.8 144.6±4.4 0.302三維電解剖標測 (例)Ensite NavX 11/11 5/5 -標測技術激動順序標測+起搏標測 (例) 11/11 5/5 -最早激動時間 (ms) 41.7±7.0 39.6± 7.9 0.596靶點起搏形態符合臨床室早 (例) 10/11 4/5 0.542

射頻導管消融治療前后DC和室早負荷的變化（表4）：平均隨訪（8.6±4.5）個月時，1例患者暈厥復發，1例室早復發。同基線相比，16例同時接受左心房GP消融和室早消融的患者術后1個月ODC、DDC和NDC均顯著降低（P＜0.001），室早負荷由（217.21 ± 106.72）‰降至（8.74 ± 14.42）‰（P＜0.001）。僅接受左心房GP消融且術后未應用抗心律失常藥物的4例患者DC指標較基線降低（P＜0.05～0.01），室早負荷由（244.68±125.62）‰降至（92.15±40.04）‰（P=0.040）。

表4 血管迷走性暈厥合并癥狀性頻發室早患者射頻導管消融治療前后心率減速力和室早負荷的變化（±s）

表4 血管迷走性暈厥合并癥狀性頻發室早患者射頻導管消融治療前后心率減速力和室早負荷的變化（±s）

注：GP：自主神經節叢；ODC：全天心率減速力； DDC：晝間心率減速力； NDC：夜間心率減速力

項目 左心房GP消融+室早消融(n=16) 僅左心房GP消融(n=4)基線 術后1個月 P 值 基線 術后1個月 P值ODC (ms) 10.41±3.27 3.58±2.80 ＜0.001 10.74±3.22 4.32±3.63 0.029 DDC (ms) 9.91±3.16 3.32±2.70 ＜0.001 9.70±3.23 3.73±3.01 0.048 NDC (ms) 12.54±4.77 4.16±3.24 ＜0.001 14.25±3.18 5.19±4.23 0.001室早負荷(‰) 217.21±106.72 8.74±14.42 ＜0.001 244.68±125.62 92.15±40.04 0.040

3 討論

自主神經調控對室性心律失常發生、維持、終止的影響一直是未盡的討論。大部分研究報道交感神經興奮性增加是激發或加劇室性心律失常的重要因素[2-6]。Hasdemir等[17]報道多巴胺持續泵入時于肺動脈高頻刺激可在健康志愿者誘發出右心室流出道起源特征的室早/室速。動物實驗證實交感神經消融（降低交感張力）對室速/心室顫動的發生具有保護作用[18]。然而，同樣有研究提示迷走張力增高可誘發或促進室性心律失常的發生[7，8，19]。尤其在特發性心室顫動患者中，夜間睡眠時迷走張力增加可導致J波顯著抬高，進而顯著增加特發性心室顫動的發病風險[7]。

本研究中癥狀性室早患者同時是罹患血管迷走性暈厥的特殊人群，血管迷走性暈厥是自主神經調節障礙所致的疾病，其特征為異常增高的迷走神經張力[10]。DC是Bauer等[20]提出的定量評估心臟迷走張力的指標，早期應用于急性心肌梗死后患者的危險分層。本研究中患者的DC測量值顯著高于文獻報道中健康志愿者DC測量值[21]。此外，本研究通過分析每小時DC和每小時室早負荷的相關性來探討自主神經對室早發生的影響。在D-PVC組患者中，室早負荷同DC呈正相關，兩者24小時的節律波動周期呈現一致性，迷走張力增加時單位時間內室早數目同時增加；在I-PVC組患者中，室性早搏的發生不受迷走張力變化的影響。本組20例患者中有4例患者（均為D-PVC組患者）在導管室因無室早出現僅進行了左心房去迷走神經消融，術后隨訪發現其DC較術前顯著減低，同時在無抗心律失常藥物治療的情況下室早負荷也較術前減少。因此，在部分癥狀性室性心律失常合并血管迷走性暈厥的患者中，迷走神經興奮性增加可能是推動室早發作的調節因素。自主神經調控對室性心律失常的影響可能同早期后除極（early afterdepolarization， EAD）引起的觸發機制相關[22]，迷走神經興奮性增高時心率減慢，動作電位時長延長可易化EAD的產生，最終觸發室性心律失常。

研究發現血管迷走性暈厥合并的癥狀性室早均起源于流出道，且大部分位于右心室流出道，在三維標測系統下結合激動順序標測和起搏標測可以準確定位靶點，消融即刻成功率為100%，平均（8.6±4.5）個月的隨訪期內成功率為93.8%，與目前文獻報道的特發性室早射頻消融治療成功率相近（82%～100%）[23，24]。

本研究首次報道了血管迷走性暈厥合并頻發室早的臨床現象，初步探索了此類患者中自主神經調控對癥狀性頻發室早的影響及射頻導管消融對室早的治療價值。在近70%血管迷走性暈厥合并癥狀性頻發室早患者中，迷走神經張力增高可在心律失常基質存在的基礎上促進和加重室早的產生，因此β受體阻滯劑類抗心律失常藥物（抑制交感興奮性）可能并非合適的治療措施，射頻導管消融是有效且安全的選擇。