微型削薄穿支皮瓣修復小面積軟組織缺損

牟勇，胡春蘭，黎路根，林浩，黃永軍，劉曉春，黃東

（廣東省第二人民醫院 創傷顯微骨科，廣東 廣州 510317）

臨床上一些特殊部位的小面積軟組織缺損，諸如跟腱區域和手指部位面積小于5.0 cm×5.0 cm的皮膚軟組織缺損，盡管這些創面不是很大，但往往不能自行修復。植皮處理臨床效果多不理想，通常需要應用質地良好和外觀不臃腫的皮瓣進行修復，才能獲得良好的預期臨床效果[1-3]。然而，這種手術需有高超的顯微外科技術才能很好得以實施[4-7]。2016年1月-2017年7月，我院應用游離微型旋股外側動脈降支穿支削薄皮瓣修復跟腱區域皮膚軟組織缺損4例，應用游離骨間背動脈穿支削薄皮瓣修復手指軟組織缺損3例，術后皮瓣全部成活，外觀不臃腫，無需二次手術整形，臨床治療效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男5例，女2例；年齡23～65歲，平均34歲。受傷原因：摩托車車輪絞傷3例，跟腱閉合性斷裂術后傷口感染并局部皮膚壞死1例，模具鑄型機熱壓傷2例，電擊傷1例。損傷部位：跟腱區域皮膚缺損4例，缺損面積：2.0 cm×4.5 cm～3.0 cm×4.5 cm，其中1例伴有跟腱部分缺損；手指背皮膚缺損并肌腱外露2例；指腹側皮膚缺損1例，缺損面積：1.0cm×2.5 cm～2.0 cm×3.5 cm。手指熱壓傷2例，Ⅰ期擴大切除0.5 cm壞死皮緣，徹底清創后應用骨間背穿支皮瓣游離移植急診修復；其余5例因局部跟腱、肌腱外露，創面肉芽生長差，給予多次創面清創、清除炎性和壞死組織后，予VSD覆蓋創面培養肉芽組織，擇期手術修復。其中4例跟腱區域軟組織缺損者應用微型削薄旋股外側動脈降支穿支皮瓣游離移植修復，1例手指指腹側軟組織缺損應用骨間背動脈穿支皮瓣游離移植修復。本組對3例跟腱區域軟組織缺損修復時，將股外側皮神經與受區神經接合重建皮瓣感覺。

1.2 治療方法

受區準備：對創面進行徹底擴創，切除炎性肉芽組織及壞死組織，反復用3%雙氧水、碘伏原液及生理鹽水沖洗創面；對2例跟腱及1例指伸肌腱損傷采用可吸收線“8”字縫合修復，對受區選用的動、靜脈及神經，經游離確認可靠后，暫不離斷，備用。

皮瓣設計與移植修復：應用微型旋股外側動脈降支穿支皮瓣修復跟腱區域皮膚缺損：根據受區創面大小及形狀，剪取布樣，并按照布樣形狀設計供區皮瓣的大小及形狀。選擇在髂前上棘外側緣與髕骨外、上緣交點連線的中點附近探測皮瓣穿支點，并根據探測的該區域皮瓣穿支點數量及分布情況放置布樣、調節位置，從而設計皮瓣切取范圍及大小。手術時先于皮瓣外側緣切開皮膚及皮下，在闊筋膜淺層尋找探測的皮瓣穿支血管，當穿支血管確定后，縱行切開闊筋膜，逆行解剖、游離皮瓣穿支血管至旋股外側動脈降支主干，根據受區血管需要長度決定留取的血管蒂長度，當血管蒂完全游離后，切開皮瓣另一側緣，并將皮瓣完整游離。在未離斷血管蒂部時，對皮瓣進行削薄處理，以皮瓣穿支點為中心，先用薄剪對距離皮瓣穿支點1.0～2.0 cm以遠的皮瓣脂肪組織進行均勻削薄切除，保留真皮下2.0～5.0 mm脂肪厚度，并以皮緣可見明顯滲血為原則，勿過度削薄脂肪組織，以免影響皮瓣周邊血供；穿支點附近的削薄應在放大鏡或手術顯微鏡下進行，采用脂肪顆粒抽出的方式對血管穿入皮瓣的蒂部進行削薄處理，注意保護好穿支血管不受破壞，從而實現全皮瓣的均勻削薄。削薄過程中，注意保留通過皮瓣區域的股外側皮神經。當受區處理好時，遂將削薄皮瓣血管蒂離斷，移至跟腱區域軟組織缺損部位進行修復，用5/0普理靈線縫合固定皮瓣，手術顯微鏡下吻合旋股外側動脈降支-脛后動脈，并分別吻合兩者的伴行靜脈1～2條。本組3例微型削薄旋股外側動脈降支穿支皮瓣保留了股外側皮神經，并將其與受區的腓腸神經行端側縫合，重建皮瓣感覺。

對于手指皮膚軟組織缺損，選擇微型骨間背動脈穿支皮瓣游離移植進行修復：根據手指軟組織缺損創面大小及形狀，剪取布樣，并按照布樣形狀設計供區皮瓣的大小及形狀。以尺側腕伸肌與小指固有伸肌肌間隙為皮瓣軸線，并在該連線上、前臂背側的中、遠2/3范圍內探測皮瓣的穿支點，并以此穿支點為中心，放置布樣，設計皮瓣切取大小及范圍。手術時先切開皮瓣外側緣，找出皮瓣穿支血管后，逆行解剖游離穿支血管至骨間背動脈，根據受區血管情況，決定留取血管蒂長度，切開皮瓣另一側緣，完成皮瓣游離，前臂背側皮膚脂肪組織少，以穿支蒂部為中心，適當削薄保留皮瓣真皮下脂肪組織厚度2.0～3.0 mm，將皮瓣斷蒂后移至受區，手術顯微鏡下將骨間背動脈與指固有動脈或指總動脈吻合，伴行靜脈與指背或掌背側靜脈吻合。

皮瓣供區創面處理：供區均可Ⅰ期直接縫合，留置負壓引流管，皮下用3/0普理靈線美容縫合。

術后處理：術后給予抗感染、抗痙攣及抗凝血治療，皮瓣側燈保溫，密切觀察皮瓣末梢血運情況，皮瓣成活后，于術后12 d拆除傷口縫線。

隨訪方法與觀察項目：采用門診和電話隨訪的方法，對皮瓣術后的成活、外觀、質地、色澤和感覺恢復、受區功能恢復情況，以及患者對皮瓣的主觀滿意度進行隨訪，采用電子照相和問卷的方法記錄保存。

2 結果

本組7例穿支皮瓣術后均Ⅰ期順利成活，無血管危象并發癥發生。術后隨訪3～6個月，皮瓣外觀不臃腫，無需Ⅱ期整形，質地柔軟，色澤與周圍皮膚相近。因皮瓣切取面積小，供區均直接縫合，術后僅殘留線形瘢痕。修復的跟腱區域皮膚無磨損性水皰形成，接合了股外側皮神經的旋股外側動脈降支的穿支皮瓣感覺恢復達到S3+，踝關節提踵跖屈45°～60°，背伸活動恢復正常；修復的手部皮膚質地柔軟，掌指關節及指間關節活動時，局部皮膚無瘢痕或牽拉不適。

典型病例：患者 男，35歲，左小腿跟腱閉合性斷裂修復術后跟腱再次斷裂，二次手術行跟腱延長修復后傷口感染并局部皮膚壞死，第三次手術行局部皮瓣轉位修復失敗，術后皮瓣不成活、跟腱外露2周轉入我院。清創后局部皮膚面積缺損約3.0 cm×4.5 cm，跟腱部分缺損（圖1）。根據皮膚缺損及跟腱損傷情況，設計采用微型削薄旋股外側動脈降支穿支皮瓣游離移植修復（圖2），并攜帶2.0 cm×3.0 cm筋膜瓣包裹外露跟腱，皮瓣切取在闊筋膜淺層進行（圖3），完全游離后皮瓣大小為3.0 cm×4.5 cm（圖4），在斷蒂之前對皮瓣進行顯微削薄處理，削薄后皮瓣厚度明顯變薄，由原來的18.0 mm變成4.0 mm（圖5，6），皮瓣游離至受區，將旋股外側動脈降支與脛后動脈吻合，并吻合其伴行靜脈2條，供區直接縫合，術后皮瓣順利成活（圖7）。術后3個月隨訪復查，皮瓣外觀無明顯臃腫，皮瓣質地柔軟（圖8），踝關節背伸活動不受限，提踵試驗恢復正常。

3 討論

3.1 微型穿支皮瓣削薄的重要意義

隨著顯微外科技術的不斷進步以及皮瓣移植在臨床上的廣泛應用，目前，皮瓣移植已成為臨床修復重建的重要手段[8-10]。皮瓣本身因攜帶脂肪組織，有一定厚度，將皮瓣移至受區時，皮瓣直徑應大于實際創面直徑1.0～2.0 cm，才能有效覆蓋創面。如果按照傳統皮瓣切取方法，一般攜帶深筋膜，很難做到對脂肪組織的有效削薄處理。由于皮瓣脂肪組織厚，臨床上常采用適當擴大皮瓣切取面積來實現創面的有效覆蓋，這樣難免會增加皮瓣的切取面積[11-13]。隨著顯微外科技術和穿支皮瓣理論的發展，穿支皮瓣是不攜帶深筋膜或闊筋膜的，穿支皮瓣的切取一般在深筋膜淺層進行，這就有利于真正做到對皮瓣脂肪組織的削薄處理，尤其是采用在手術顯微鏡下削薄脂肪和保護血管蒂部，可以去除大量脂肪組織，有效減少皮瓣的厚度，就能按照創面實際大小和形狀設計并切取皮瓣[14，15]。這種通過顯微削薄處理方法來減少皮瓣厚度，從而縮減皮瓣切取面積，為切取微型削薄穿支皮瓣修復小面積軟組織缺損提供了重要技術保證。微型皮瓣切取面積較小，一般不超過5.0 cm×5.0 cm，如果按照傳統的皮瓣切取方法，往往無法做到切取的皮瓣面積微型化和外觀不臃腫。因此，掌握穿支皮瓣顯微削薄技術是實現穿支皮瓣微型化的基礎，具有重要的臨床意義。

3.2 微型削薄穿支皮瓣的手術適應證與優點

手指及跟腱區域的面積小于5.0 cm×5.0 cm的軟組織缺損創面是本手術的最佳適應證，可分別應用微型削薄旋股外側動脈降支穿支皮瓣修復跟腱區域小面積軟組織缺損，應用微型削薄骨間背動脈穿支皮瓣修復手指小面積軟組織缺損。該手術的主要優點：⑴對血管蒂部及周圍脂肪組織進行均勻削薄處理，我們認為與傳統的以血管蒂部為中心，向四周階梯式削薄脂肪方式相比較，能真正實現皮瓣的形態學修復，不受患者體型影響。⑵術后皮瓣穿支蒂部不臃腫，無需進行二次手術整形。⑶穿支血管的逆行解剖方法，可獲得的血管蒂更多、更長，使得皮瓣設計更加靈活。

圖1 術前創面

圖2 皮瓣術前設計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣完全游離

圖5 皮瓣削薄前為18 mm

圖6 皮瓣削薄后為4 mm

圖7 術后創面

圖8 術后3個月隨訪

3.3 該術式注意事項

臨床上要靈活應用微型削薄穿支皮瓣修復足跟區域及手部的小面積軟組織缺損，我們體會需注意以下事項：⑴需熟練掌握穿支皮瓣的穿支血管逆行切取方法，即首先在深筋膜或闊筋膜層面尋找、選取皮瓣的穿支血管，然后再沿著穿支血管逆行解剖、游離皮瓣血管，其最大的好處在于該方法可有效避免因皮瓣面積小而無法將穿支血管保留在皮瓣中的難題。⑵顯微削薄技術能有效減少皮瓣切取面積，在切取微型穿支皮瓣時，建議最好在放大鏡或手術顯微鏡下進行，具體方法可剪除皮瓣周圍的脂肪薄層，血管蒂部周圍采用脂肪球或脂肪顆粒抽出法處理，術中要注意保護好穿支血管進入皮瓣蒂部的血管網不被破壞。⑶術前必須采用血管多普勒探測儀探查皮瓣穿支血管部位，以初步明確穿支血管部位[16]。因微型皮瓣切取面積較小，一般不超過5.0 cm×5.0 cm，如果不能準確定位皮瓣穿支血管穿入皮瓣的部位，就容易發生在手術切取范圍內無法精確找到皮瓣穿支血管的情況，從而導致手術失敗。當然，要準確判斷和監測到皮瓣穿支血管部位，我們必須明確相應皮瓣的穿支血管穿出點常見部位，對旋股外側動脈降支穿支皮瓣而言，常以髂前上棘外側緣與髕骨外、上緣交界點連線的遠1/2段探查相應的皮瓣穿支點，通常為旋股外側動脈降支內側支的皮瓣穿支血管部位；而骨間背動脈穿支皮瓣則在尺骨遠端背側突出點與肱骨外側髁連線、尺側腕伸肌與小指固有伸肌肌間隙內尋找該皮瓣的穿支血管點。另外，手術過程中，必須根據術中所見穿支血管部位及情況，靈活調整供區皮瓣切取部位。⑷一定要明確穿支皮瓣的成活已不再依賴于深筋膜或闊筋膜血供的觀念。大量的臨床應用證明，穿支皮瓣在切除深筋膜或闊筋膜后，其成活沒有受到任何影響，這也是目前穿支皮瓣不攜帶深筋膜或闊筋膜、可有效進行脂肪組織切除顯微削薄的理論基礎[17，18]。