橈骨莖突上穿支鏈式皮瓣修復手部創面24例

劉仁甫，謝仁國，韓俊，夏柱艮

（1.東臺市中醫院 手足外科，江蘇 東臺 224200；2.上海交通大學附屬第一人民醫院 創傷中心，上海 201620）

手掌、背軟組織缺損是手外科臨床最常見的損傷之一，對于偏橈側的創面，2012年9月-2017年9月我院應用橈骨莖突上橈動脈皮膚穿支為蒂的逆行島狀皮瓣修復，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男16例，女8例；年齡17～68歲，平均36.6歲。均為手橈側軟組織缺損，皮膚缺損范圍8.0 cm×7.0 cm～3.0 cm×2.5 cm。全部應用橈骨莖突上穿支鏈式皮瓣修復。

1.2 手術方法

超聲多普勒血流儀檢測定位：在橈骨莖突近段以超生多普勒血流儀探查在腕上血流最響的部位定位，標志為皮瓣設計的旋轉點，一般在橈骨莖突近端0.8～1.5 cm范圍。

皮瓣設計：依照手部軟組織缺損創面設計布樣，以橈骨莖突以近1.5 cm為旋轉點，以肱橈肌尺側緣至橈骨莖突連線為軸線，布樣置于軸線中央，使旋轉點至創面近端距離與其至布樣遠端皮瓣切取距離相等。布樣至旋轉點帶一段狹長的皮膚做為副皮瓣。

皮瓣切取：常規實施臂叢神經阻滯麻醉，患肢取外展位，驅血、上止血帶。沿血管蒂標志線偏掌側切開皮膚及皮下組織，精細止血鉗分離，找出術前探測到的橈動脈皮膚穿支，如果穿支穿出點與術前標志旋轉點有向近段或遠段的偏離，則皮瓣的設計應相應地向近或向遠調整。于深筋膜下由內向外側逐步解剖，并掀起皮瓣，注意保留橈動脈穿支之間血管鏈的完整性。穿支血管周圍保留寬約1.0 cm的筋膜組織，至此皮瓣僅剩蒂部與深部組織相連續。開放止血帶，觀察皮瓣血運，如果血運良好則切開血管蒂與創面之間的皮膚，皮下組織略向兩側分離，使皮瓣滿意覆蓋創面，副皮瓣覆蓋皮瓣經過的明道創面。如果長度不充分，可以在顯微鏡下沿血管蒂逐步打開深筋膜，適度向橈動脈方向分離，注意保護穿支血管不受損傷。如有必要，將腕關節固定在背伸位，以縮短創面到血管蒂的距離。前臂創面如果寬度小于3.0 cm可以直接拉攏縫合，如果較寬則需游離植皮，或再通過接力皮瓣修復解剖創面。

2 結果

本組20例皮瓣全部成活，4例大部成活，遠端部分壞死，經換藥后創面愈合。術后修復部位功能恢復良好。

典型病例：患者 女性，56歲，外傷至右手第1掌指關節背側骨、軟組織缺損，創面5.0 cm×6.0 cm，骨骼肌腱暴露，行橈骨莖突上穿支鏈式皮瓣修復，皮瓣Ⅰ期成活，術后6個月，患指外形功能良好（圖1-6）。

圖1 手部橈側軟組織缺損

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣解剖

圖4 皮瓣移植術后

圖5 ，6 術后6個月屈、伸指功能

3 討論

80年代我國學者楊果凡等[1]首先報道以橈動脈為蒂設計島狀皮瓣。魯開化等[2]于1982年發展成橈動脈逆行島狀皮瓣至上世紀90年代一直被視為創面修復的經典。近十年來隨著穿支皮瓣概念的引入、認識與提高，以犧牲軸心血管為代價的橈尺動脈島狀皮瓣已很少應用。

3.1 橈動脈莖突上穿支鏈式皮瓣的解剖學基礎

張世民等[3]通過解剖發現，橈動脈在莖突上7.0 cm左右處發出較大恒定的穿支，外徑0.6～0.8 mm，被稱為橈動脈背側淺支，穿過肱橈肌腱后，于其外側下行1.0 cm左右，分為細短的升支和粗長的降支，該支伴橈神經淺支下行，成為橈神經淺支的營養血管。在橈骨莖突周圍，橈動脈發出10支左右的筋膜皮膚穿支血管，口徑在0.1～0.5 mm。張高孟等[4]發現，橈動脈在鼻煙窩處恒定發出1～2支皮膚穿支，直徑0.25 mm。根據以上三組穿支血管，張世民等總結出三種臨床應用較多的皮瓣：橈動脈腕上穿支皮瓣、橈骨莖突部穿支皮瓣、鼻煙窩穿支皮瓣。橈動脈在前臂中遠段發出多條皮膚穿支，各穿支垂直供應一部所屬范圍的皮膚，穿支之間的微小血管互相連接吻合，形成完整的血管鏈。丁自海，王增濤[5]解剖發現，只要保證血管鏈的完整，完全可以由一支穿支為蒂制成超長的皮瓣而遠端仍然可獲得充足的血供。因此本組橈骨莖突上穿支皮瓣稱之為“橈骨莖突上穿支鏈式皮瓣”更為貼切。筆者從事顯微外科工作十余年來，為尿毒癥患者做橈動脈-頭靜脈造瘺500余例，在橈骨莖突上方解剖橈動脈時，幾乎在每位患者莖突上0.8～1.5 cm處（穿支發出部位上下可有0.5 cm變異）都能發現源于橈動脈的皮膚穿支，血管外徑在0.2～0.5 mm。

正是在此理論與臨床實踐的基礎上，近5年來，我們設計橈骨莖突上穿支鏈式逆行島狀皮瓣修復手部軟組織缺損24例，取得良好的臨床效果。

3.2 橈骨莖突上穿支逆行島狀皮瓣手術適應證選擇

皮瓣的供區主要在前臂中遠段的掌橈側，以橈骨莖突上1.5 cm為旋轉點，因供區組織量較充分，適合修復手部橈側尤其是面積較大的皮膚缺損創面，對連同鼻煙窩區有損傷的患者尤為適合。手部尺側創面我們常規使用的是骨間背動脈逆行島狀皮瓣或股前外游離皮瓣。在鼻煙窩以遠較小的創面我們推薦使用鼻煙窩穿支皮瓣。該皮瓣旋轉點接近創面，皮瓣行程短，切取方便，組織破壞較少。因供區往往在腕關節背外側，對面積大、供區必須游離植皮覆蓋者，我們不主張選擇鼻煙窩穿支皮瓣，而橈骨莖突上穿支鏈式皮瓣較為適合。

3.3 手術注意事項

⑴術前必須于腕關節上方行超聲多普勒血流儀檢測定位，有條件最好做CTA檢查。⑵先由掌側切開蒂部，暴露穿支血管，再逐步顯露出整個皮支鏈，然后切開對側掀起皮瓣，保證皮支鏈的完整性是超長皮瓣遠距離成活的必要條件。⑶對鼻煙窩以遠軟組織廣泛缺損，橈神經淺支在該區已毀損，且行程長面積大的皮瓣，切取時建議在腕上6.0～7.0 cm處將橈神經淺支及所屬深筋膜一起帶入皮瓣，以保證皮瓣遠蒂端血管鏈的完整。創緣如果尋找到異源的感覺神經殘端，可與橈神經淺支接合，以重建皮瓣區的感覺。⑷該術式結合了穿支蒂皮瓣與皮神經營養血管蒂皮瓣的優點，擴大了皮瓣的切取面積與修復范圍[6]。我們的經驗是，皮瓣面積小于20 cm2，在穿支近心端結扎頭靜脈，以防止靜脈血倒流入皮瓣；大于20 cm2的常規做頭靜脈與創周皮下靜脈吻合，以利于皮瓣血液回流，減少其腫脹。梅勁等[7]報道，通過形態學基礎研究，采用血管造影與圖像處理技術，能精確測量出每一穿支的供血面積。

因個體差異，穿支血管的粗細不同及基礎研究和檢查手段的限制，以上技術還沒有廣泛推廣，通過術前檢查就可以準確標出皮瓣供血范圍仍有一定難度，本組由于樣本較小，經驗尚且不足，我們切取皮瓣最大面積7.0 cm×8.0 cm，最遠修復達示指中節水平。

3.4 皮瓣優缺點

橈骨莖突上穿支鏈式皮瓣，不損傷軸心血管，解剖簡單，切取方便，供受區組織質地接近，供區組織量充分，血運可靠，是修復手部橈側軟組織缺損的良好選擇。當然也存在一些不足之處：⑴供區在橈側，術后瘢痕易顯露，對外觀要求較高的患者不易接受。⑵因穿支長度的限制，血管蒂旋轉不像尺橈動脈島狀皮瓣那樣靈活，不能修復手尺側的創面。⑶皮瓣往往不能恢復良好的感覺。⑷肥胖患者皮瓣較厚，常需Ⅱ期手術整形。