急腹癥早期應用奈福泮鎮痛效果及對診斷的影響*

彭淼 姜一帆 陳妮 鐘武 李顯蓉

(西南醫科大學附屬醫院 1.急診科，2.胃腸外科, 四川 瀘州 646000)

急腹癥是指腹腔內、盆腔和腹膜后組織和臟器發生了急劇的病理變化，從而產生以腹部癥狀和體征為主，同時伴有全身反應的臨床綜合征[1]。傳統觀點認為在急腹癥病因診斷未明確之前不宜使用鎮痛劑[2]，因鎮痛劑的使用可能會掩蓋癥狀，從而影響診斷的準確性。然而劇烈疼痛會影響心血管系統、呼吸系統等全身各個系統，使得機體處于應激狀態，如不加以控制，疼痛甚至會加重原發疾病或導致其他并發癥[3]。目前，對早期急腹癥患者實施鎮痛，既缺少相關證據，也缺少統一的用藥規范。本次研究旨在探討止痛劑奈福泮在早期急腹癥診治中的作用，尤其是對診斷準確性的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選取選取2017年2月～2017年7月在我院急診醫學部就診的符合條件的急腹癥患者67例，采用隨機數字表方法分為鎮痛組和安慰劑組。鎮痛組(使用奈福泮)32例(48%)，對照組(使用等體積的生理鹽水)35例(52%)。入選年齡18～55歲，平均36歲，其中男性30例，女性37例。就診時采用國際上通用的視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)對患者疼痛程度進行測定，通過向患者簡單介紹后根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。兩組患者年齡、性別、VAS值等方面比較差異無統計學意義(表1)。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data of the two groups

注：①采用中位數[四分數]表示

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡在18周歲以上，主訴腹痛急性發作48h以內，體格檢查出現腹部壓痛和(或)反跳痛，或隨后出現腹膜刺激征的住院患者。排除標準：在給藥前依據既往病史、初次體格檢查和其他必要的理化檢查排除外傷、腹主動脈瘤、妊娠、卵巢扭轉、黃體破裂、急性心肌梗死、存在藥物使用禁忌證。

1.3 方法 患者知情同意，并經醫院倫理委員會批準，鎮痛組采用的鎮痛劑為鹽酸奈福泮注射液肌肉注射，對照組使用等體積生理鹽水作為安慰劑。奈福泮為山東圣魯制藥有限公司生產的鹽酸奈福泮注射液，(批準文號：國藥準字H37021241，規格：1ml:20mg)；生理鹽水為成都青山利康藥業有限公司生產的0.9%氯化鈉注射液，(批準文號：國藥準字H43020141，規格：10ml)。用藥劑量為20mg，由臨床藥師配藥，相同體積的止痛劑和安慰劑由同一規格的注射器抽吸，藥液配置完成后，在外觀上無差別，按隨機數字編號，交由急診護士按編號給藥。

1.3.1 診斷準確性評價 患者就診后經過必要的檢查(包括實驗室檢查和影像學檢查)確定為急腹癥后開始使用藥物，在持續心電監護下觀察1h后由接診醫師獨立得出初步診斷，隨訪7天后或患者出院前由兩名副高職稱以上醫師得出最終確診，認為最終確診為正確診斷。如兩名醫師得出診斷不一致，則和第三名醫師討論決定，最后對比初步診斷和最終確診的一致率。

1.3.2 鎮痛效果評價 患者就診時進行一次VAS評分，給藥后0.5、1、2h分別進行一次評分，對比鎮痛組和安慰劑組各時間點VAS評分情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS20.0統計軟件進行統計分析，對數據進行正態分布檢驗，計量資料采用t檢驗，計數資料采用2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，<5例者使用Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組診斷準確率比較 兩組的診斷一致率組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2兩組診斷準確率的比較[n(×10-2)]

Table2Comparisonofdiagnosticaccuracybetweenthetwogroups

組別n診斷一致診斷不一致準確率鎮痛組3228(87.5)4(12.5)28(87.5)對照組3535(88.6)①4(11.4)31(88.6)

注：與對照組比較，①P>0.05

2.2 診斷統計

2.2.1 正確診斷 急性闌尾炎：鎮痛組4例，對照組3例；急性胰腺炎：鎮痛組5例，對照組4例；急性膽囊炎/膽管炎：鎮痛組6例，對照組7例；消化道穿孔：鎮痛組3例，對照組4例；腸梗阻或腸壞死：鎮痛組2例，對照組2例；輸尿管結石：鎮痛組5例，對照組6例；嵌頓疝：兩組各1例；移位妊娠破裂：對照組1例；其他非特異性腹痛：鎮痛組2例，對照組3例。

2.2.2 前后診斷不一致 兩組均有4例診斷前后診斷不一致，差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3初步診斷與最終診斷不一致病例

Table3Inconformityofpreliminarydiagnosisandfinaldiagnosis

組別n初步診斷最終診斷n鎮痛組32可疑性膽囊炎急性胰腺炎1可疑闌尾炎右側輸卵管結石1可疑性膽囊炎右側輸尿管結石1可疑性消化道穿孔急性重型胰腺炎1對照組35可疑性闌尾炎急性腸梗阻1可疑性腸梗阻急性胰腺炎2可疑性闌尾炎嵌頓性疝1

2.3 兩組各時間點鎮痛效果比較 兩組用藥前VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，用藥后0.5、1、2hVSA評分比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。用藥后1h，用藥后2h有部分患者接受手術治療或好轉離院，故這部分患者未能接受對應時間點的VAS評分，見表4。

3 討論

急腹癥是常見急癥，診斷未明確之前的急腹癥被認為不宜使用鎮痛劑，因鎮痛劑的使用可能會掩蓋癥狀，從而影響診斷的準確性，但這種觀點一直存在爭議。近年來有報道顯示[3]，鎮痛劑只會減輕疼痛感覺，即癥狀消失，而相應的體征和輔助檢查的陽性結果并未受到鎮痛劑的影響，即使癥狀消失，醫師仍然可以依靠陽性體征和輔助檢查得出診斷，因此急腹癥早期禁用鎮痛藥物的必要性受到了質疑[4]。

表4 奈福泮鎮痛效果比較Table 4 Comparison of the analgesic effect of nefopam

注：①采用中位數(四分位數表示)，②對應時間點接受評價的病例數

急腹癥早期鎮痛是指在病因未明確的急腹癥中使用鎮痛藥物，其主張在腹痛早期開始使用鎮痛劑，以緩解疼痛，減輕患者痛苦[5]。劇烈腹痛不僅給患者帶來痛苦，而且將導致嚴重的生理心理損害，引起患者恐懼焦慮，同時也會使患者與醫師溝通不暢，降低醫患溝通的順應性，反而增加誤診率[6]。學者[7-8]先后報道了急腹癥早期使用鎮痛劑并不改變急診醫師的診斷；2000年有學者提出了“對非外傷性急性腹痛早期診斷及處理意見”，主張腹痛患者經初步評估后可以使用麻醉鎮痛劑[9]。循證醫學證據亦支持在急腹癥疼痛早期及時合理使用鎮痛藥物，可以用最小藥物劑量和最低的鎮痛強度達到最佳的鎮痛效果，在有效鎮痛的同時也保證了鎮痛安全[10-11]。

奈福泮不屬于精神類鎮痛藥，不存在成癮性；多年的臨床實踐亦表明其禁忌癥和副作用較少；其鎮痛強度略低于精神藥品。奈福泮藥理作用主要是抑制中樞性神經系統中參與痛覺信號傳遞的神經再攝取NA或DA，增加突觸前膜間隙5-HT的濃度，形成突觸前抑制，最終阻斷神經遞質P物質和谷氨酸的釋放。奈福泮肌內注射易吸收，口服給藥后30min起效，血漿藥物濃度達峰時間為1～3h，肌內注射達峰時間為1.5h[12-14]。在本次實驗中，肌肉注射奈福泮后起效迅速，用藥30min兩組VAS評分差異已有統計學意義，1小時后鎮痛效果達到峰值，此時鎮痛組VAS評分中位數僅為2，疼痛已得到有效緩解。給藥兩小時后，鎮痛組疼痛評分仍低于安慰劑組。奈福泮(甲苯噁唑辛)屬非麻醉中樞性鎮痛藥，能有效緩解包括內臟平滑肌痙攣在內的各類疼痛，臨床應用較廣泛[12]。本實驗表明，鎮痛組和安慰劑組診斷準確率分別87.5%和91.1%，兩組均僅有4例患者前后診斷不一致，在這些疾病癥狀體征極為類似，僅依靠問診查體難以鑒別診斷，造成誤診的原因并不是疼痛被掩蓋。國外亦有哌替啶、地佐辛、曲馬多等精神類鎮痛藥對急腹癥診斷準確性的報道，結果與本次實驗一致[15-16]。

本次實驗在急腹癥患者鎮痛過程中仍需要注意：鎮痛后疼痛減輕并不代表病情好轉[17-18]，在實施鎮痛過程中，急診醫務人員應特別關注以下幾點[19-21]：①鎮痛后癥狀消失，急診醫師應盡可能利用影像學和實驗室檢查來彌補體格檢查的不足，這對急診醫師閱片能力和實驗室檢查結果分析能力提出了更高的要求。②更加嚴密地觀察變化。癥狀消失不代表病情減輕，疼痛消失可能導致患者醫務人員對病情的誤判，尤其在急診患者多，人員流動大的情況下，急診醫務人員應有敏銳的觀察能力，及時發現患者的病情變化并予以正確處理。③注意用藥禁忌癥，有驚厥史、心血管疾病的患者不宜使用奈福泮。

本次實驗還存在不足：①為了保證盲法的實施，未實施個體化鎮痛，這導致了部分患者藥物劑量達不到鎮痛效果，對于腹痛較為劇烈患者，奈福泮亦不能滿足其鎮痛要求。②急診值班醫師對患者診斷較為主觀，體格檢查變化情況不可能完全統一，這對急診醫師的業務水平有較高要求，這也是引起診斷不一致的原因之一。③樣本量較小。提示我們應該進行多中心大樣本的隨機對照實驗，以期在診斷的敏感性、準確性、特異性、治療過程和預后等方面獲取更充足的資料，為急腹癥早期鎮痛提供更加可靠的依據。

4 結論

急腹癥早期使用奈福泮鎮痛不影響診斷的準確性，奈福泮用于急腹癥鎮痛起效快，作用時間長，鎮痛效果適中，可在急腹癥早期使用。