慢性鼻-鼻竇炎術后應用曲安奈德噴鼻治療療效及對鼻黏膜IL-17及Eos浸潤的影響*

趙耀新 李靜遠 張建中 周藝儀

(廣州醫科大學附屬第五醫院耳鼻咽喉-頭頸外科，廣東 廣州 510700)

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis,CRS)屬于鼻竇黏膜與鼻腔部位慢性炎癥，患者臨床表現主要為膿性鼻涕及鼻塞，亦有可能產生面部脹痛或者頭痛等癥狀[1-2]。CRS具有較高發病率，可嚴重影響患者日常生活。內鏡手術為CRS主要治療對策，但患者術后病情控制難度較大，術后配合藥物治療，對改善預后具有重要積極意義[3-4]。本文以380例接受鼻內鏡手術治療的 CRS病例作為研究對象，探討CRS術后應用曲安奈德噴鼻治療療效及對鼻黏膜白介素17(IL-17)及嗜酸性粒細胞(Eos)浸潤的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月～2017年2月我院收治的380例接受鼻內鏡手術治療的CRS病例為研究對象，利用隨機抽簽法分為對照組和觀察組各190例。對照組中男性106例，女性84例，年齡26～73歲，平均(45.26±5.09)歲；病程0.5～12年，平均(5.24±1.76)年；12例有家族病史。觀察組中男性110例，女性80例，年齡25～72歲，平均(45.18±5.03)歲；病程0.8～13年，平均(5.30±1.79)年；5例有家族病史。兩組性別、年齡、病程及CRS家族病史等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準 ①年齡20～75歲。②與《慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準》[5]內有關診斷標準相符。③結合CT掃描、X線片以及前后鼻孔檢查等CRS得到確診。④存在手術適應證，并接受內鏡手術。⑤知曉研究且自愿入組。⑥達到倫理委員會所提審批要求。

1.3 排除標準 ①存在鼻內手術史。②其他原因引起的嗅覺缺失。③伴隨呼吸道感染、嚴重心血管病以及其他嚴重慢性病。④合并自身免疫疾病。⑤胃癌或者肺癌。⑥為過敏體質。⑦具有較低依從性。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 所有患者均接受鼻內鏡手術，具體術式參照 Messerk-linger[6]，有效切除鉤突，結合術前鼻竇CT診斷結果，開放患者病變竇腔，清除其中的分泌物，校正變異結構，開展手術時，手術醫師應盡可能保留未病變鼻腔黏膜。結束手術7d之后，對照組使用生理鹽水(國藥準字號：S10870001，生產廠家：北京天壇生物制品股份有限公司)進行鼻腔灌洗治療。觀察組使用曲安奈德(產品名：畢諾，國藥準字號：H20051175，生產廠家：昆明源瑞制藥有限公司)220μg進行噴鼻治療，1次/d，之后逐漸降低至110μg，1次/d。兩組患者連續治療3個月為1療程。

1.4.2 檢測方法 鼻黏膜炎性因子表達的檢測：利用免疫組化法進行檢測，利用擴鼻器，以拭子拭去鼻腔分泌物，再以第二個拭子蘸取適量無菌生理鹽水，將其插入鼻腔進行鼻黏膜標本的采集，制作蠟塊與切片，再行HE常規染色，最后免疫組化顯色，以高倍光學顯微鏡觀察切片，隨機選擇沒有重疊的10個不同陽性部位，計算各視野里面陽性細胞面積具體比值，然后取平均值。鼻黏膜嗜酸性粒細胞(Eos)的檢測：取患者鼻黏膜組織，進行HE染色之后行組織學分析，采用普通光學顯微鏡對患者標本進行檢查，隨機選取5個視野，然后計數各視野里面Eos數。利用糖精清除試驗進行鼻黏膜纖毛傳送率(MTR)的檢測。

1.5 觀察指標 觀察兩組術后7d與噴鼻治療1療程后視覺模擬((Visual Analogue Scale/Score,VAS)各癥狀評分、鼻腔鼻竇結局測試-20(sino-nasal outcome test-20,SNOT-20)評分、鼻黏膜纖毛傳送率(mucociliary transport rate,MTR)、鼻黏膜白細胞介素6 (interleukin-6, IL-6)、白細胞介素8(interleutin-8, IL-8)、白細胞介素17(interleutin-17, IL-17)陽性細胞率和Eos計數以及不良反應率(惡心、咽部干燥及頭痛等)。VAS評分包括嗅覺障礙、流涕、面部疼痛、鼻塞及頭痛等癥狀，各癥狀評分0～10分，評分越高表示癥狀越嚴重。SNOT-20評分包括鼻部情況、情感結局、有關癥狀以及睡眠障礙，評分越低表示生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組治療后鼻黏膜炎性因子表達水平比較 術后7d，兩組鼻黏膜IL-6、IL-8、IL-17陽性細胞率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；1療程后，觀察組鼻黏膜IL-6、IL-8、IL-17陽性細胞率均明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組治療后鼻黏膜Eos計數、MTR比較 術后7d，兩組鼻黏膜Eos計數、MTR比較，差異無統計學意義(P>0.05)；1療程后，觀察組鼻黏膜Eos計數明顯低于對照組(P<0.05)，鼻黏膜MTR明顯大于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組治療后VAS評分比較 術后7d，兩組VAS各癥狀評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；1療程后，觀察組嗅覺障礙、流涕、面部疼痛、鼻塞及頭痛評分均明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組治療后鼻黏膜炎性因子陽性細胞率比較Table 1 The endorhinitis factor positive cell rate before and after treatment

注：組內與術后7d比較，①P<0.05；與對照組1療程后比較，②P<0.05

表2 兩組治療后鼻黏膜Eos計數、MTR比較Table 2 Comparison of Eos counts of nasal mucosa between the two groups before and after treatment

注：組內與術后7d比較，①P<0.05；與對照組1療程后比較，②P<0.05

表3 兩組治療后VAS評分比較分)Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment

注：組內與術后7d比較，①P<0.05；與對照組1療程后比較，②P<0.05

2.4 兩組治療后SNOT-20評分比較 術后7d，兩組SNOT-20各項評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；1療程后，觀察組鼻部情況、情感結局、有關癥狀以及睡眠障礙評分均明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療后SNOT-20評分比較分)Table 4 Comparison of SNOT-20 scores between the two groups before and after treatment

注：組內與術后7d比較，①P<0.05；與對照組1療程后比較，②P<0.05

2.5 兩組不良反應比較 觀察組惡心4例，咽部干燥3例，頭痛1例，總發生率為4.21%；對照組惡心2例，發生率為1.05%，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

CRS屬于鼻腔與鼻竇黏膜常見慢性炎癥性疾病，同時亦為耳鼻咽喉科比較難治的疾病[7]。CRS可對人們健康以及生活質量產生巨大影響，且會增加社會經濟負擔。當前臨床尚未明確CRS具體發生機制，鼻內鏡手術為其主要治療方法之一，但術后依然存在較高復發風險[8-9]。鼻內鏡手術無法直接消除鼻竇黏膜炎癥，僅可為炎癥良性轉歸提供必要條件。故只有術后配合相應藥物治療，才能改善患者預后。

CRS患者鼻黏膜上皮細胞主要呈現為復層柱狀上皮，并伴纖毛缺損或消失現象，基底膜厚度有所增加，間質產生水腫，存在腺體增生與各炎性細胞浸潤等改變。CRS患者鼻黏膜特性主要改變為大量炎性細胞浸潤，并且不同炎癥細胞可對不同類型CRS產生影響，大量細胞因子以及趨化因子也可對鼻息肉產生作用[10-11]。細胞因子主要是多種細胞產生并且釋放的多肽物，其以結合靶細胞膜相應受體的方式啟動復雜細胞里面分子的相互作用，激發生物學效應；同時細胞因子間又通過網絡形式充分發揮各自功能。細胞因子主要包括IL-6、IL-8及IL-17，其中IL-17屬于重要促炎因子，能夠促進各類細胞合成大量生長因子或者趨化因子，進而參與炎癥反應。IL-17能有效激活T細胞，同時刺激內皮細胞、上皮細胞、巨噬細胞或者成纖維細胞等形成多種致炎因素，其中就包含有IL-6、IL-8[12-14]。IL-6在機體炎癥反應中能發揮致炎與抗炎兩種雙向功能，其作用和組織里面的含量相關，如果產生過多，將誘發炎性損害。IL-8為炎性介質網絡里面重要成分，具有促炎作用，能夠對中性粒細胞產生強烈趨化作用[15-16]。

本研究結果提示CRS術后應用曲安奈德進行噴鼻治療，可有效降低鼻黏膜炎性因子表達水平，改善鼻腔鼻竇炎癥。主要是因為曲安奈德屬于中效糖皮質激素，可產生收縮血管、抗炎以及抗瘙癢等療效，其抗炎功效強并且持久，噴鼻治療則能使藥物充分接觸鼻腔病變部位，從而促進CRS術后恢復。本研究還顯示，觀察組鼻黏膜Eos計數明顯低于對照組，且鼻黏膜MTR明顯大于對照組，與劉學良等[17]研究結論一致。CRS主要發病危險因子之一為變應性鼻炎，通過對CRS患者鼻竇黏膜進行病理學檢查，發現存在Eos選擇性浸潤現象，可對患者術后功能恢復產生重要影響[18-20]。變態反應發作過程中，因為多種炎癥介質以及毒性物質得以釋放，導致患者鼻腔鼻竇黏膜出現Eos浸潤現象，組織腫脹，阻塞竇口，并對纖毛輸送系統造成損害，鼻竇里面分泌物儲留、黏膜纖維化增加以及細菌滋生等，使得患者病情遷延難愈。而本研究結果說明CRS術后予以曲安奈德噴鼻治療能減少Eos浸潤，提高纖毛輸送系統功能，對患者病情恢復非常有益。此外，本研究提示術后給予曲安奈德噴鼻治療，可有效緩解CRS患者臨床癥狀，提高其生活質量。兩組不良反應率比較差異無統計學意義，提示CRS術后應用曲安奈德具有較高安全性，不會誘發嚴重不良反應[19-20]。

4 結論

本文結果表明，鼻內鏡術后給予曲安奈德噴鼻治療，能有效抑制CRS患者鼻黏膜炎性因子表達以及Eos浸潤，促進鼻黏膜纖毛輸送系統功能恢復，緩解各臨床癥狀，提高患者日常生活質量，安全性高。